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透析护理个案

一、病例介绍

48岁的王先生是一位糖尿病肾病患者，糖尿病病史15年，高血压病史10年，血肌酐从2年前的280μmol/L逐步攀升至850μmol/L，最终因少尿、全身水肿、恶心呕吐1周收入院。入院时，王先生精神萎靡，自述走两步就喘，夜里躺不下，查体可见颜面部及双下肢凹陷性水肿，血压175/105mmHg，心率102次/分，双肺底可闻及湿啰音。实验室检查：血肌酐892μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血钾5.8mmol/L，白蛋白32g/L；腹部超声提示双肾萎缩（左肾7.2cm×4.1cm，右肾7.5cm×3.9cm）。

经多学科讨论，考虑患者残余肾功能尚可（eGFR8ml/min）、家庭支持良好（妻子退休在家可协助操作），最终选择腹膜透析作为肾脏替代方案。10月15日，患者在局麻下行腹膜透析置管术（Tenckhoff管），术后5天开始初始透析（CAPD模式，每日4次，每次2000ml）。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征与症状：入院时BP175/105mmHg（目标需控制在130/80mmHg以下），HR102次/分（静息状态理想范围60-80次/分）；主诉活动后气促、夜间阵发性呼吸困难，提示容量负荷过重；每日尿量约200ml（残余尿量对腹透患者至关重要，需动态监测）。

腹膜功能评估：术后2周完成腹膜平衡试验（PET），结果显示为低转运（D/PCr0.55，4小时D/D0葡萄糖0.68），提示腹膜溶质转运能力较低，需调整透析方案（后续改为夜间留腹8小时+日间3次交换的APD模式）。

营养状态：血清白蛋白32g/L（正常≥35g/L），前白蛋白180mg/L（正常≥200mg/L），体质指数（BMI）20.5kg/m2（正常18.5-24），存在轻度营养不良；饮食调查显示，患者因怕水肿长期限盐限水，蛋白质摄入仅0.6g/kg/d（目标需1.2-1.3g/kg/d）。

（二）心理与社会评估

王先生是家庭经济支柱，病后多次说拖累家人，焦虑自评量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦虑）；妻子虽愿意照顾，但对腹透操作手发抖，曾因担心感染拒绝接触管路；女儿在读大学，仅周末能回家，家庭支持以妻子为主，需重点培训照护者。

三、护理诊断

体液过多：与肾小球滤过率下降、腹膜超滤不足、钠水摄入过多有关（表现为水肿、血压升高、肺底湿啰音）。

营养失调：低于机体需要量：与蛋白质摄入不足、尿毒症毒素抑制食欲、糖尿病代谢紊乱有关（依据：白蛋白降低、前白蛋白降低、BMI偏低）。

有感染的危险：与腹膜透析置管、操作不规范、免疫力低下有关（风险因素：置管术后1月内、患者及家属无菌意识薄弱）。

焦虑：与疾病预后不确定、角色功能改变、经济负担加重有关（表现为失眠、反复询问能活多久）。

知识缺乏（特定的）：缺乏腹膜透析操作、饮食管理、并发症识别的相关知识（家属操作考核首次合格率仅40%）。

四、透析方式选择与护理差异

（一）透析方式的选择依据

根据《中国围透析期慢性肾脏病管理临床实践指南（2025年版）》推荐，ESKD患者适时透析。启动透析时机主要基于尿毒症症状、体征和实验室检查，而不单纯根据eGFR水平做出决定。综合评估患者疾病状况，考虑个人意愿，结合当地医疗资源可及性、医保报销政策等因素，医患共同决策选择透析模式。

针对王先生的情况，选择腹膜透析主要基于以下因素：患者仍有一定残余肾功能（eGFR8ml/min）；存在高血压病史，心血管状况不稳定；家庭支持良好，妻子可协助操作；患者本人希望能维持一定的生活自主性。

（二）腹膜透析与血液透析的护理差异

治疗地点与频率：腹膜透析患者经过培训后，可居家自行操作，无需频繁去医院。主要分为：持续性不卧床腹膜透析（CAPD）：每天手动更换透析液4-5次，每次操作约30分钟；自动化腹膜透析（APD）：借助自动化循环机，在患者夜间睡眠时自动进行换液操作，白天可正常生活。血液透析需固定前往医院或透析中心进行治疗，通常每周2-3次，每次治疗时长约4小时。

操作护理重点：腹膜透析护理的重点在于无菌操作技术的掌握、透析液交换的规范操作、出口处护理以及透析液质量的监测。血液透析则更关注血管通路的护理、抗凝剂的使用、透析过程中的生命体征监测以及透析充分性的评估。

对生活质量的影响：腹膜透析患者虽然可以在家治疗，但需要保持相对清洁的环境来进行操作，并且需要定期更换透析液，这也在一定程度上限制了其活动范围。血液透析患者由于治疗时间固定且需要频繁往返医院，在工作、旅行等方面受到较大限制。

并发症谱差异：腹膜透析的主要并发症包括腹膜炎、导管相关并发症、腹膜功能衰竭等。血液透析则更容易出现低血压、失衡综合征、血管通路并发症等急性并发症。

五、并发症的观察及护理

（一）透析失衡综合征

透析失衡综合征多发生于首次透析、