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颅内动脉狭窄微创治疗临床专家共识

一、引言

颅内动脉狭窄是导致缺血性脑卒中的重要病因之一，其高发病率、高复发率及潜在的致残率给社会和家庭带来了沉重负担。随着神经影像学、血管内介入技术及材料科学的飞速发展，以血管内介入治疗为代表的微创治疗方法已成为颅内动脉狭窄治疗的重要手段。然而，由于颅内动脉解剖结构的特殊性、病变的复杂性以及患者个体差异，颅内动脉狭窄的微创治疗仍面临诸多挑战，临床实践中亦存在诸多争议。为进一步规范颅内动脉狭窄微创治疗的临床实践，提高治疗效果，降低并发症发生率，本共识由国内相关领域专家共同研讨制定，旨在为从事相关工作的临床医师提供参考。本共识基于当前最佳临床证据和专家经验，强调多学科协作，注重个体化治疗策略的选择。

二、定义与流行病学

颅内动脉狭窄通常指由于动脉粥样硬化等原因导致的颅内大动脉管腔狭窄。主要累及颈内动脉虹吸段、大脑中动脉M1段、椎动脉颅内段及基底动脉等。其流行病学数据显示，在缺血性脑卒中患者中，颅内动脉狭窄所占比例较高，尤其在亚洲人群中更为突出。症状性颅内动脉狭窄患者年卒中复发风险显著增加，是临床关注的重点。

三、病因与病理生理机制

颅内动脉狭窄的主要病因为动脉粥样硬化，其他少见原因包括大动脉炎、烟雾病、夹层动脉瘤、放射损伤等。动脉粥样硬化的发生发展是一个复杂的多因素过程，涉及脂质代谢紊乱、内皮功能损伤、炎症反应、血小板活化及血栓形成等多个环节。狭窄导致脑血流灌注不足，或不稳定斑块脱落形成栓子，是引发缺血性脑卒中的主要病理生理机制。

四、诊断与评估

（一）临床表现

颅内动脉狭窄患者的临床表现多样，可表现为短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中，也可无明显症状。症状与狭窄部位及程度密切相关，常见症状包括肢体无力、感觉障碍、言语不清、视物模糊、头晕等。

（二）影像学检查

1.无创性影像学检查：

*计算机断层扫描血管造影（CTA）：可清晰显示颅内动脉的形态、狭窄部位及程度，对钙化斑块敏感，是筛查和初步评估的常用方法。

*磁共振血管造影（MRA）：包括时间飞跃法（TOF-MRA）和对比增强MRA（CE-MRA），能较好地显示颅内血管结构，无辐射，但对狭窄程度的评估可能存在一定夸大。

*超声检查：经颅多普勒超声（TCD）可通过血流速度间接评估血管狭窄程度及血流动力学变化，具有无创、便捷、可重复性好等优点，可用于筛查、随访及监测微栓子。颈部血管超声可评估颈部动脉病变，对颅内动脉狭窄的间接诊断有一定帮助。

*灌注成像：包括CT灌注（CTP）和磁共振灌注加权成像（PWI），可评估脑组织的血流灌注状态，有助于判断狭窄是否导致脑缺血及缺血的严重程度，对指导治疗决策有重要价值。

2.有创性影像学检查：

*数字减影血管造影（DSA）：是诊断颅内动脉狭窄的“金标准”，可动态、清晰地显示血管的形态、狭窄部位、程度、长度、侧支循环情况及斑块性质（如溃疡、钙化），为治疗方案的制定提供最准确的依据。

（三）临床评估与风险分层

对颅内动脉狭窄患者，需进行全面的临床评估，包括详细的病史采集、体格检查、神经系统评估及相关危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史等）的评估。结合影像学检查结果，对患者的卒中风险进行分层，以指导治疗策略的选择。症状性颅内动脉狭窄，尤其是近期有缺血事件发作、狭窄程度严重（通常认为≥70%）、伴有不稳定斑块或血流动力学明显受损者，复发风险较高，应积极干预。

五、微创治疗方法与技术

（一）治疗原则

颅内动脉狭窄微创治疗的基本原则是：在规范化药物治疗的基础上，严格掌握适应证，选择合适的患者进行血管内介入治疗，以改善脑血流灌注，预防卒中复发。治疗方案应个体化，充分权衡治疗获益与风险。

（二）血管内介入治疗

1.支架成形术：

*适应证：目前主要推荐用于症状性颅内动脉重度狭窄（通常指DSA显示狭窄程度≥70%）患者，经规范药物治疗（抗血小板、他汀等）仍有缺血事件复发，或存在明确血流动力学障碍证据者。对于无症状性狭窄或轻中度狭窄患者，一般不推荐常规行支架成形术。

*禁忌证：包括严重全身系统性疾病无法耐受手术、严重凝血功能障碍、对比剂过敏、血管解剖结构不适合支架置入（如严重迂曲、钙化、夹层、弥漫性狭窄）、近期（通常指3个月内）有严重脑梗死或脑出血等。

*常用支架类型：目前临床常用的颅内专用支架包括球囊扩张式支架和自膨式支架。球囊扩张式支架定位准确，支撑力强，但柔顺性相对较差；自膨式支架柔顺性较好，适用于迂曲血管，但定位精度和径向支撑力可能略逊。选择何种支架需根据病变特点、血管解剖及术者经验综合决定。

*操作要点：通常在全身麻醉或局部麻醉联合镇静下进行。经股动脉入路，通过导引导管、微导丝、微导管配合，将支架输送至狭窄部位，精确定位后释放。术中需注意肝素化，监测