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感控小组工作会议记录材料

会议基本信息

会议名称：[医院名称]感控小组月度工作例会

会议日期：[XXXX年XX月XX日]

会议时间：[上午/下午X点X分]-[上午/下午X点X分]

会议地点：行政楼三楼会议室

主持人：[张主任-感控科]

参会人员：[李医生-内科]、[王护士-外科]、[赵技师-检验科]、[刘主管-院感专职]、[陈药师-药剂科]、[孙工-后勤保障部]（及其他相关科室代表，此处略）

缺席人员及原因：[周医生-儿科，病假]

记录人：[刘主管-院感专职]

会议主题

强化重点环节感染防控，提升手卫生依从性，分析近期监测数据，部署下一阶段工作。

会议议程及主要内容

一、上次会议决议事项落实情况回顾

1.关于ICU多重耐药菌感染防控措施加强方案：已完成ICU环境清洁消毒流程修订，并对保洁人员及护理人员进行了专项培训。刘主管展示了培训签到表及现场考核照片，整体落实情况良好，但个别保洁人员对高频接触面的清洁频次仍需强化记忆。

2.关于新生儿室暖箱清洁消毒规范的重申：新生儿科已组织全科学习，并将暖箱清洁消毒流程张贴于操作间。李医生反馈，通过抽查，护士执行情况基本符合要求。

3.关于修订《医疗废物分类收集指南》的意见征集：各科室已反馈意见，感控科将结合反馈进行修订，计划本月底前发布新版指南。

二、近期医院感染监测数据通报与分析

1.医院感染率总体情况：刘主管通报，上月全院医院感染率为X.X%，较上上月（X.X%）略有下降，总体控制在目标范围内。

2.重点部门监测：

*ICU：呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为X.X‰机械通气日，与上月持平；中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率为X.X‰导管日，较上月略有上升，需引起重视。

*手术室：手术部位感染（SSI）总体发生率为X.X%，其中清洁切口感染率为X.X%，符合国家监测标准。但某类手术（如骨科关节置换）的SSI发生率略高于历史同期水平，需进行专题分析。

3.多重耐药菌（MDRO）监测：上月共检出MDRO菌株XX株，主要为耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）X株，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）X株。主要分布于ICU和老年病科。检验科赵技师对主要菌株的耐药谱进行了简要介绍，并提示CRE在科室间传播的风险。

4.手卫生依从性监测：上月全院手卫生依从性抽查结果为X.X%，较上上月（X.X%）有所下降。其中，医生手卫生依从性低于护士，接触患者前环节依从性最低。

讨论与分析：

*针对ICUCLABSI发生率上升，李医生（内科，兼ICU主任）分析可能与近期危重患者增多、导管留置时间延长有关，也不排除操作环节存在疏漏。会议决定由ICU护士长牵头，对近期CLABSI病例进行个案追踪分析，重点排查无菌操作、维护流程等。

*关于手卫生依从性下降，王护士（外科）认为可能与近期临床工作繁忙、部分科室手消凝胶配备不足或位置不便有关。孙工（后勤）表示将立即排查各科室手卫生设施，确保物资充足。

三、重点环节感染防控工作讨论

1.手卫生专项提升行动方案：

*现状分析：除了依从性下降，还存在部分员工对手卫生指征掌握不清的问题。

*建议措施：

*感控科牵头，各科室配合，开展为期一个月的“手卫生宣传月”活动，包括张贴新版手卫生流程图、组织情景模拟演练、利用科室晨会进行知识问答等。

*改进手卫生设施：后勤保障部负责，在重点区域（如病房门口、治疗车旁）增加手消凝胶的配备密度，确保触手可及。

*加强督导与反馈：感控科及科室感控小组加大现场督导力度，对不规范行为进行记录并反馈给科室主任/护士长，督导结果纳入科室感控考核。

*决议：同意上述方案，由刘主管负责制定详细活动计划，各科室指定专人负责落实，后勤保障部确保物资供应。

2.骨科手术部位感染专题讨论：

*骨科主任（因故未参会，由王护士代为转达）提出，建议对高风险手术患者术前皮肤准备、围手术期抗菌药物使用、手术室环境控制等环节进行再梳理。

*陈药师（药剂科）表示，将积极配合，对骨科围手术期抗菌药物的选择、给药时机和疗程进行回顾性分析，提供用药建议。

*决议：由感控科联合骨科、药剂科、手术室组成专项小组，下周开始对近三个月骨科关节置换手术病例进行回顾性调查，分析可能的危险因素，制定针对性改进措施。

四、近期感染暴发/聚集性病例调查处置情况

上月无明确的医院感染暴发或重大聚集性病例报告。但需警惕MDRO在ICU的交叉传播风险，强调严格执行标准预防和接触隔离措施。

五、感控培训与教育

1.上月已完成对新入职员工的感控基础知识培训，共XX人次。