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精神病医院护理服务协议

一、协议主体

本协议由以下双方于___年_月__日签订。

甲方（患者监护人或委托人）：________________________（以下简称甲方）

地址：_________________________________________________________

联系方式：_____________________________________________________

乙方（精神病医院）：___________________________________（以下简称乙方）

地址：_________________________________________________________

法定代表人：_________________________________________________

联系电话：_____________________________________________________

乙方持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，具备提供精神科住院护理服务的资质和能力。甲方自愿将患者（姓名：张某，性别：____，年龄：____岁）委托乙方进行住院护理服务。

二、服务内容与标准

乙方向患者提供精神病专科护理服务，具体内容如下：

（一）护理等级与范围

根据患者病情评估结果，确定其护理等级为____级护理。服务范围涵盖但不限于：二十四小时安全监护、生活照料（协助进食、洗漱、更衣、如厕、个人卫生等）、病情观察记录、服药管理与监督、精神症状及药物不良反应监测、康复训练指导（认知、行为、生活技能等）、心理疏导与危机干预。

（二）医疗配合

乙方护理团队将密切配合主治医师的诊疗方案，严格执行医嘱，包括按时按量协助患者服药、协助进行必要的物理治疗、心理治疗及康复治疗，并准确记录执行情况。及时向主治医师反馈患者的病情变化、特殊表现及护理需求。

（三）生活照护与环境安全

乙方负责提供适合患者生活的住院环境，保持病区清洁、安静、安全。管理患者的个人物品（贵重物品按乙方规定另行存放）。保证患者膳食营养、冷暖适宜及基本生活需求得到满足。乙方将采取一切必要和合理的措施防止患者发生自伤、自杀、伤害他人或逃离医院等意外事件，并进行必要的约束保护（需符合相关法律法规及操作规范）。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

甲方有权了解患者的病情、治疗方案、护理措施、住院费用明细及护理效果。有权在乙方规定的时间探视患者（探视时间：____________，探视要求：______________）。有义务向乙方提供患者真实详细的病史、既往诊治情况、过敏史、家庭情况等信息。有义务按时足额支付相关费用（费用支付方式及期限见第四条）。有义务签署必要的医疗文件（如知情同意书、约束保护知情同意书等）。有义务配合乙方做好患者的安抚工作，探视时遵守医院规章制度，不得携带危险物品或刺激性物品。

（二）乙方权利与义务

乙方有权根据患者病情需要，在法律规定和行业规范许可的范围内，采取必要的医疗护理措施，包括为防止患者发生危险行为而采取的约束保护措施。有权要求甲方提供真实、完整的患者信息及家属联系方式。有权根据患者病情变化和治疗需要，建议调整护理等级或治疗方案。乙方有义务提供符合国家规定标准的护理服务，保障患者住院期间的安全。有义务尊重患者的人格尊严和隐私权（保密义务见第六条）。有义务向甲方或其指定联系人及时、如实地通报患者的重大病情变化、突发事件或需要签署的重要文件。有义务建立健全的各项规章制度，保障护理服务质量。

四、服务费用与支付方式

住院护理服务费用由以下几部分组成：

床位费：按_级病房标准收取，每日_元。

护理费：根据确定的护理等级（____级）收取，每日____元。

治疗费、检查费、药费等：按实际发生项目及乙方公示的收费标准收取。

伙食费：按乙方食堂标准，每日____元，由患者（或甲方）承担。

以上费用合计为预估费用，实际费用以每日清单为准。甲方或其指定的费用承担人同意按以下第__种方式支付费用：

每月_日前预缴当月费用人民币_元整（￥______），并于出院时按实际费用多退少补。

甲方或其指定的费用承担人于患者入院时预缴押金人民币________元整（￥________），住院期间根据费用发生情况通知续缴押金，出院结算时多退少补。

甲方或其指定的费用承担人应按时足额缴费。若逾期超过_日未缴纳费用，乙方有权在履行必要告知义务后暂停部分非紧急、非必要的医疗服务，并保留追缴欠款及由此产生的滞纳金（滞纳金计算方式为：_______）的权利，直至费用缴清为止。

五、特殊情形处理

在患者住院期间，若发生以下特殊情形：

患者出现严重自伤、自杀行为或倾向，或对他人实施暴力攻击行为，经乙方采取必要措施仍无法