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蜱虫病的个案护理

一、病例背景介绍

患者男性，45岁，职业为河南省某农村地区农民，于2023年4月初在农田劳作时被蜱虫叮咬后发病。患者主诉持续高热（体温达39℃以上）、全身乏力、肌肉酸痛，伴恶心呕吐等消化道症状。发病第3天出现皮肤瘀斑及牙龈出血，当地诊所按感冒治疗无效后转入上级医院。入院检查显示血小板计数显著降低（39×10?/L），白细胞减少（2.1×10?/L），肝功能异常（ALT186U/L），心肌酶谱升高（CK-MB78U/L），结合患者蜱虫叮咬史及流行病学接触史，确诊为重症蜱虫病（人粒细胞无形体病）。

二、疾病概述与临床特点

蜱虫病是由嗜吞噬细胞无形体、新型布尼亚病毒等病原体经蜱虫叮咬传播的自然疫源性疾病。2025年世界卫生组织指南将其分为局部性感染（游走性红斑）、播散性感染（神经、关节、心脏受累）及慢性后遗症综合征三型。该患者属于典型的播散性感染，其临床进程呈现明显的三期特征：

发热期（病程1-7天）：以持续性高热为主要表现，伴非特异性流感样症状，易与普通感冒混淆。患者初期因基层医疗机构对蜱虫病认识不足而延误诊断，提示需加强对发热伴血小板减少综合征的早期识别。

多器官功能损害期（病程5-14天）：病毒血症导致全身炎症反应综合征，表现为血小板急剧下降、肝肾功能损伤及凝血功能障碍。该患者出现的皮肤瘀斑及牙龈出血，正是血小板减少（50×10?/L）的危险信号，需立即启动出血防护预案。

恢复期（病程2-4周）：体温逐步恢复正常，实验室指标缓慢回升，但重症病例可能遗留关节损伤或神经功能障碍。该患者经治疗后2周血小板恢复至正常范围（156×10?/L），但仍需3个月随访监测肝功能变化。

三、急性期护理干预措施

（一）蜱虫移除与伤口处理

患者入院时叮咬部位已形成直径4cm的靶心样红斑，提示病原体已开始播散。护理人员采用2025版指南推荐的标准化移除流程：

工具准备：使用消毒后的尖头镊子，避免使用酒精、烟头等刺激物（研究显示此类方法会使蜱虫分泌更多含病毒唾液）。

操作要点：镊子紧贴皮肤夹住蜱虫头部（而非腹部），垂直向上平稳提拉，整个过程持续15秒避免口器断裂。移除后发现口器残留，采用无菌针头在放大镜下小心挑出，而非强行挖除。

伤口管理：用碘伏以伤口为中心向外环形消毒（直径≥5cm），每日更换无菌敷料，观察是否出现脓性分泌物或红斑扩大。移除的蜱虫保存于75%酒精中，以备病原体检测。

（二）病情监测与并发症预警

建立多参数监测体系，重点关注以下指标变化：

生命体征：每4小时监测体温（警惕持续性高热39.5℃）、心率（注意相对缓脉现象）、血压（早期识别感染性休克）。该患者入院第2天出现血压骤降至85/50mmHg，立即启动休克预案。

实验室指标：每日复查血常规（血小板计数30×10?/L时需输注单采血小板）、凝血功能（PT18秒提示出血风险）及肝肾功能。记录24小时出入量，维持尿量0.5ml/kg/h以预防急性肾损伤。

出血征象：重点检查皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、尿色变化，胃肠减压引流液及大便隐血试验需每日监测。患者病程第6天出现黑便，及时给予奥美拉唑抑酸及凝血酶原复合物输注。

（三）感染控制与职业防护

实施接触隔离措施，严格遵循2025年《蜱虫病医院感染防控指南》：

患者隔离：安置于负压病房，限制探视，所有医疗操作需穿防护服、戴N95口罩及双层手套。

环境消毒：患者血液、分泌物污染的物品采用含氯消毒剂（1000mg/L）浸泡30分钟，体温计等物品专用，使用后用75%酒精擦拭。

医疗废物处理：污染敷料及一次性用品按感染性废物双层封装，利器放入防刺穿容器。护理人员操作后采用七步洗手法，有皮肤破损时戴防水手套。

四、治疗期护理要点

（一）药物治疗管理

根据2025年分层治疗策略实施精准给药：

抗生素应用：确诊后立即给予多西环素100mg静脉滴注q12h，疗程14天。用药期间监测患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应，定期复查肝功能（四环素类可能引起转氨酶升高）。

对症支持治疗：高热时优先采用冰毯物理降温（避免阿司匹林类药物加重出血风险）；血小板减少期给予重组人血小板生成素15000U皮下注射qd；出现肝功能损害时加用还原型谷胱甘肽保肝治疗。

输液管理：采用中心静脉通路（股静脉置管），根据血流动力学监测结果调整补液速度，维持中心静脉压8-12cmH?O。该患者因出现急性左心衰竭，需控制液体入量1500ml/d。

（二）出血风险防范

针对血小板减少的护理重点：

活动限制：血小板50×10?/L时绝对卧床休息，协助患者在床上进行肢体被动活动；20×10?/L时禁止下床，预防颅内出血。

侵入性操作管理：尽量减少静脉穿刺（采用留置针），动脉血气分析选择桡动脉（压迫止血时间延长至15分钟），避免肌内注射。该患者血小板最低达22×10?/L，采用无肝素化CRR