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2025版本安徽省住院病案首页及填写说明

前言

住院病案首页作为医疗机构医疗服务信息的核心载体，不仅是反映患者诊疗全过程的原始记录，更是医院管理、医疗质量评价、医保支付、公共卫生监测及临床科研的重要依据。随着医疗改革的不断深化与信息技术的飞速发展，病案首页数据的规范性、准确性和完整性日益凸显其关键作用。为适应新形势下医疗行业发展需求，进一步提升安徽省病案管理质量，安徽省卫生健康委员会组织专家对原有住院病案首页进行了修订完善，形成《2025版本安徽省住院病案首页》（以下简称“新版首页”）。本说明旨在指导全省各级医疗机构医务人员准确理解和规范填写新版首页，确保数据质量，充分发挥病案首页在医疗管理中的基础性作用。

一、新版首页整体结构与修订要点

新版首页在保持原有核心信息框架基础上，结合国家最新政策要求与安徽省医疗实际，进行了结构优化与内容增补。主要修订体现在以下几个方面：

1.强化医疗质量安全核心指标：新增或细化了与患者安全目标、医疗质量控制密切相关的项目，如重点监测药物使用情况、并发症与合并症的规范化记录等，以更精准地反映医疗服务过程与结果。

2.适应DRG/DIP支付改革需求：进一步规范了主要诊断、主要手术及操作的选择原则表述，细化了诊断相关组（DRG）或按病种分值（DIP）分组所需关键信息点的填写要求，确保病案数据与付费方式改革的有效衔接。

3.提升数据标准化与信息化水平：对部分项目的代码字典进行了更新，明确了需使用国家或行业标准代码的项目范围，为数据的互联互通、统计分析和深度利用奠定基础。

4.优化患者基本信息采集：在保护患者隐私的前提下，对部分基本信息项目进行了梳理，使其更符合实际管理需求，同时强调了信息采集的准确性与完整性。

5.突出病案首页质控信息：加强了对病案填写规范性、及时性的记录与追踪，明确了各级医师及编码员的职责，为提升病案质量管理提供依据。

二、详细填写说明与要求

（一）患者基本信息部分

此部分为病案首页的基础，信息的准确性直接关系到患者身份识别、医疗服务连续性及数据统计的真实性。

1.姓名：务必填写患者法定姓名，与有效身份证件一致。如为新生儿，可填写父母双方认可的姓名，避免使用乳名、别名。如患者姓名发生变更，需提供相关证明材料，并在病程记录中说明。

2.性别：根据患者实际情况选择“男”、“女”或“未知性别”。对于新生儿性别不确定的情况，应遵循相关医学伦理规范和管理规定进行记录。

3.出生日期/年龄：出生日期应精确到“日”，优先根据身份证信息填写。对于无身份证的婴幼儿或特殊情况，由家属提供并签字确认。年龄计算应准确，避免因年龄错误导致临床决策偏差或统计错误。

4.民族：按照国家公布的民族名称填写，如“汉族”、“回族”等。外国籍患者可填写其所属民族或“外籍”。

5.婚姻状况：根据患者入院时的实际婚姻状况选择，包括未婚、已婚、丧偶、离婚、未说明的婚姻状况等。对于未成年人，此栏可选择“未婚”或“未说明”。

6.身份证号：应尽可能采集并准确填写。对于无身份证的患者，应注明原因，并采集其他有效身份标识信息。身份证号是患者唯一标识的重要组成部分，对医保结算、信息检索等至关重要。

7.职业：根据患者实际从事的职业填写，应选择规范的职业分类。对于无固定职业者、学生、离退休人员等，应选择相应类别。

8.现住址/户籍地址：应详细填写至乡镇（街道）级。现住址指患者入院时的经常居住地，户籍地址指户口簿登记地址。准确的地址信息有助于流行病学调查和随访。

9.联系电话：填写患者本人或其家属的有效联系电话，确保至少有一个能够及时联系到的号码，以便于病情沟通、随访及医疗文书送达。

10.入院日期和时间：指患者实际办理入院手续、进入病区接受诊疗服务的日期和时间，精确到分钟。此时间点是计算住院天数、判断急危重症救治时效性的重要依据。

11.出院日期和时间：指患者完成诊疗过程，办理出院手续的日期和时间，精确到分钟。

（二）住院过程信息部分

此部分记录患者本次住院的诊疗路径和关键节点信息。

1.入院科别/出院科别：指患者本次住院接收治疗的首个科室和最终出院时的科室。若患者在住院期间发生科室间转科，应以转入科为出院科别，并在病案中记录转科原因及过程。

2.实际住院天数：指从入院日期和时间至出院日期和时间之间的自然天数，不足一天按一天计算。准确统计住院天数是评估医疗效率、计算床日费用的基础。

3.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊医师根据其主诉、现病史、体格检查及初步辅助检查所作出的诊断。应填写主要的、导致本次住院的门（急）诊诊断。

4.入院病情：根据患者入院时的实际情况，对“门（急）诊诊断”在入院时的存在状态进行判断，分为“有”、“临床未确定”、“情况不明”、“无