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2026年术后护理计划单

患者基本信息：姓名李XX，性别女，年龄58岁，住院号2026031508，手术日期2026年3月15日10:00-14:30，手术类型腹腔镜下乙状结肠癌根治术（D3淋巴结清扫），麻醉方式全身麻醉（静吸复合），主刀医生王XX主任医师，术前合并2型糖尿病（空腹血糖控制5.8-7.2mmol/L）、高血压1级（规律服用苯磺酸氨氯地平5mg/日，血压维持120-135/70-85mmHg）。

一、术后即刻护理（返回病房30分钟内）

1.转运交接：责任护士与麻醉医生、手术室护士三方核对患者信息，接收手术记录单（肿瘤大小5cm×4cm，淋巴结清扫18枚，吻合口位置距肛缘12cm）、麻醉记录（丙泊酚总量400mg，瑞芬太尼1.2mg，术中血压波动105-130/60-80mmHg）、术中出血量80ml、输液总量2000ml（晶体1500ml+胶体500ml）、引流管情况（盆腔引流管1根，术后即刻引流出淡血性液体30ml；胃管1根，引出胃液20ml）。

2.体位安置：去枕平卧位，头偏向右侧，肩下垫软枕保持气道通畅；双下肢抬高15°，腘窝处垫薄枕避免血管受压；约束带松紧要可容纳1指（腕部、踝部），每2小时检查局部皮肤。

3.生命体征监测：连接多参数监护仪（型号PhilipsIntelliVueMP50），设置报警范围（心率50-120次/分，血压90-160/60-100mmHg，血氧饱和度≥95%）；术后30分钟内每15分钟记录1次（首次记录：心率88次/分，血压128/76mmHg，血氧98%，呼吸16次/分，体温36.8℃）；观察双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。

4.氧疗管理：鼻导管吸氧2L/分钟，观察口唇、甲床无发绀；每小时检查鼻导管是否通畅，湿润纱布覆盖鼻腔防止干燥。

5.静脉通路维护：左上肢留置20G静脉留置针（穿刺点无红肿渗液），输入乳酸钠林格液100ml/h；右锁骨下深静脉置管（术后新置），输入脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液100ml/h，观察输液泵运行状态（压力报警值设置200mmHg），每30分钟检查穿刺点周围皮肤温度（32-34℃为正常）。

6.引流管护理：盆腔引流管标识清晰（红色标签“盆腔引流”），连接负压球（负压值-10mmHg），妥善固定于床沿（高度低于盆腔15cm），观察引流液颜色（淡红色）、性状（澄清）、量（首次记录30ml），挤压管道每30分钟1次（手法：从近心端向远心端螺旋式挤压）；胃管连接胃肠减压器（负压-50mmHg），观察胃液颜色（淡绿色）、量（20ml），标记胃管刻度（距鼻尖55cm），每2小时检查是否打折。

7.疼痛初始评估：采用数字评分法（NRS），患者主诉“切口有轻微胀痛”，评分2分；记录疼痛部位（脐周及左下腹）、性质（钝痛）、持续时间（持续性），告知患者“疼痛≤3分时可通过深呼吸缓解，≥4分及时告知护士”。

8.皮肤评估：使用Braden量表评分（感觉14分，潮湿15分，活动14分，移动14分，营养14分，摩擦剪切力14分，总分84分，提示压疮风险低），重点检查骶尾部、足跟部皮肤（无红肿、压痕），骶尾部垫硅胶减压垫（厚度2cm）。

二、术后24小时护理（3月15日14:30-3月16日14:30）

1.体位调整：术后6小时生命体征平稳（心率78-92次/分，血压115-130/70-85mmHg），协助患者取半卧位（床头抬高30°），背部垫楔形枕（角度30°），双膝下垫软枕（高度10cm），每2小时协助轴线翻身（左、右、平卧位交替），翻身时保持引流管无牵拉。

2.生命体征监测：术后6-24小时每小时记录1次（16:00记录：心率82次/分，血压125/78mmHg，血氧98%，呼吸18次/分，体温37.1℃；20:00记录：心率79次/分，血压122/75mmHg，血氧98%，呼吸16次/分，体温37.3℃）；24小时累计监测数据无异常波动。

3.疼痛管理：16:00NRS评分3分，指导患者进行腹式呼吸训练（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次/组，每日3组）；20:00NRS评分4分，遵医嘱予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（用药前核对患者姓名、药名、剂量、时间），30分钟后评估疼痛评分2分；24:00NRS评分1分，患者入睡，未唤醒评估。

4.饮食指导：术后6小时无恶心呕吐（16:00评估无腹胀、无呕吐），予少量温水含漱（5ml/次，间隔30分钟）；术后12小时（2:30）可进少量米汤（10ml/次，间隔1小时），记录首次进食时间及反应（无呛咳、无腹胀）；术后24小时（14:30）可进全流质饮食（米汤、菜汤、去油肉汤），每次50ml，每日6次，避免牛奶、豆浆等产气食物。

5.活动指导：术后6小时（20