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2026年糖尿病护理小组工作计划（2篇）

第一篇

2026年糖尿病护理小组工作计划将以“全周期精准管理、技术赋能质量提升”为核心，聚焦门诊-住院-社区-家庭全场景覆盖，重点突破患者自我管理能力薄弱、并发症预警滞后、多场景护理衔接不畅三大痛点，通过优化护理路径、强化技术应用、深化分层教育、完善随访体系四大策略，实现年度内小组覆盖患者血糖达标率提升至78%（2025年基线72%）、并发症预警响应时间缩短至2小时内、患者护理满意度≥95%的核心目标。具体计划如下：

一、全周期护理路径优化：构建“预防-治疗-康复”闭环管理体系

1.预防阶段（1-3月启动，全年持续）：针对社区及门诊就诊人群，联合公共卫生科开展“糖尿病高危人群精准筛查计划”。制定《社区糖尿病高危人群筛查标准》（BMI≥24、有家族史、年龄≥40岁等6类人群），每月第2、4周深入辖区12个社区卫生服务中心，通过快速血糖检测、腰围/血压测量、生活方式问卷评估，建立高危人群电子档案（目标覆盖2000人）。对筛查出的高危人群，由小组护士主导开展“3个月行为干预计划”，每周通过微信小程序推送饮食/运动指导（如“每日200g绿叶菜+30分钟快走”模板），每2周电话随访评估依从性，3个月后复查血糖，干预有效率目标≥60%。

2.治疗阶段（贯穿全年，重点加强住院患者管理）：修订《糖尿病住院患者护理规范（2026版）》，明确“入院2小时评估-4小时制定个性化方案-每日动态调整”流程。评估内容新增“胰岛素注射部位皮肤状态评分”“口服药漏服风险评估（基于患者认知功能、用药种类）”等6项指标；个性化方案涵盖饮食（根据患者口味制定3套餐谱）、运动（术后患者从床上肢体活动逐步过渡）、用药（胰岛素笔/泵操作视频一对一教学）、心理（焦虑量表评分≥5分者联系心理科会诊）四维度。建立“医护药联合查房”制度，每周三上午由小组组长、内分泌科医生、临床药师共同参与，重点讨论血糖波动＞4mmol/L患者的方案调整（如夜间低血糖患者调整晚餐碳水分配），全年计划覆盖住院患者800人次，目标住院期间血糖达标率≥85%（2025年79%）。

3.康复阶段（4月起试点，10月全面推广）：推出“家庭康复护理包”，包含智能血糖仪（支持蓝牙同步至小组管理平台）、胰岛素注射定位贴（标注腹部/大腿注射区域）、饮食记录册（含食物交换份速查表）、《常见问题应急手册》（如“低血糖处理流程：立即吃15g糖，15分钟后复测”）。为出院患者配备“专属护理顾问”（小组内固定护士），出院后第3天、7天、14天进行视频随访，重点检查注射部位（如发现硬结指导热敷+更换部位）、用药记录（漏服＞2次者调整用药提醒方式）、血糖日志（连续3天空腹＞7mmol/L者联系医生调整方案）。试点阶段选取50例患者，目标3个月内家庭血糖监测依从性从65%提升至85%，6个月后推广至全部出院患者。

二、技术赋能：智能设备与数据平台的深度应用

1.智能监测设备推广（2-12月）：引入动态血糖仪（CGM）及智能胰岛素笔，针对以下4类患者优先配置：①妊娠糖尿病患者（需严格控制餐后血糖）；②脆性糖尿病患者（近3个月发生≥2次严重低血糖）；③老年患者（合并认知障碍，需减少指尖采血）；④门诊随访中血糖波动＞3mmol/L者。制定《智能设备使用培训手册》，通过“理论讲解（30分钟视频）+实操考核（模拟注射/扫码上传）”确保患者掌握，培训后72小时内护士通过平台查看数据，对未上传者主动联系指导。全年计划覆盖200例患者，目标CGM数据有效率≥90%（即每日佩戴＞22小时），智能笔用药记录完整率100%。

2.护理数据平台升级（5-8月开发，9月上线）：基于医院HIS系统搭建“糖尿病护理管理平台”，功能包括：①患者档案（整合门诊、住院、社区数据，自动生成血糖趋势图、用药依从性统计）；②预警模块（设置空腹＞7.0mmol/L、餐后＞10.0mmol/L、夜间＜3.9mmol/L等12项报警阈值，触发后5分钟内推送至责任护士手机）；③教育资源库（按患者分型/年龄/并发症分类，如“老年患者防跌倒运动指南”“妊娠期饮食禁忌”等100个微视频）；④效果评估（自动生成季度达标率、并发症发生率等15项指标报表）。平台上线后，小组护士每日9:00前查看预警信息，2小时内完成干预（如电话指导调整晚餐主食量），目标预警处理及时率100%，数据准确率≥98%。

三、分层教育：从“大水漫灌”到“精准滴灌”

1.患者分层（1-2月完成基线评估）：采用“糖尿病自我管理能力评估量表（DSMQ）”结合年龄、并发症情况，将患者分为三级：一级（高风险，DSMQ≤40分或合并视网膜病变/肾病）、二级（中风险，41-60分或年龄＞75岁）、三级（低风险，＞60分且无严重并