2026年糖尿病护理小组工作计划.docxVIP

2026年糖尿病护理小组工作计划

2026年糖尿病护理小组将以“精准干预、全程管理、防控结合”为核心策略，围绕提升患者血糖控制达标率、降低并发症发生率、改善生活质量三大目标，系统推进护理服务优化。结合当前糖尿病防治指南、患者需求调研及科室实际情况，制定以下具体工作计划：

一、患者分层管理体系建设

基于《中国2型糖尿病防治指南（2023版）》风险评估标准，修订《糖尿病患者分层管理评估工具》，将患者分为低、中、高风险三级，实施差异化干预。

1.风险评估流程：新入组患者首月完成基线评估，内容包括糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹及餐后2小时血糖、血压、血脂、肾功能、眼底及足部检查结果，结合病程、用药依从性、自我管理能力（采用糖尿病自我管理行为量表SDSCA评分）、合并症（如高血压、冠心病）及并发症（如糖尿病肾病、神经病变）情况综合判定风险等级。每月随访时动态更新评估结果，每季度由小组核心成员复核调整分级。

2.分级干预措施：

-低风险患者（HbA1c＜7.0%，无并发症，SDSCA评分≥60分）：以维持性管理为主，每2个月电话随访1次，重点关注饮食、运动依从性，提醒定期复查（每半年检测HbA1c、每年眼底及足部检查）。每季度组织1次小组教育活动，内容以“健康生活方式维持”“药物规范使用”为主。

-中风险患者（7.0%≤HbA1c＜8.5%，存在1项合并症或轻度并发症，SDSCA评分40-59分）：每月电话随访1次，每2个月门诊随访1次，由责任护士指导调整饮食运动方案（如根据24小时饮食记录定制个体化食谱，结合体适能测试制定运动处方），监督药物使用（重点关注胰岛素注射技巧、口服药漏服处理）。每季度进行1次家庭访视，观察居家血糖监测环境（如血糖仪校准、试纸保存），评估家庭支持系统（与家属沟通照护要点）。

-高风险患者（HbA1c≥8.5%，存在2项及以上合并症或中重度并发症，SDSCA评分＜40分）：每周电话随访2次，每周门诊随访1次（必要时上门服务），由小组骨干护士主导制定强化干预方案。每日通过智能血糖仪或动态血糖监测（CGM）设备采集血糖数据，分析波动规律（如黎明现象、餐后高血糖），联合内分泌科医生调整治疗方案。每月组织多学科会诊（内分泌科、营养科、肾内科、心理科），针对糖尿病肾病（指导低蛋白饮食）、周围神经病变（足部护理培训）、抑郁焦虑（心理疏导）等问题制定专项干预计划。

二、糖尿病教育体系优化

以“知-信-行”理论为指导，构建“标准化课程+个性化指导”的教育模式，目标年内完成80%在管患者教育覆盖率，患者知识知晓率提升至90%以上。

1.课程体系设计：

-基础课程（4学时）：面向新入组患者，内容包括糖尿病病理生理（重点讲解胰岛素抵抗与β细胞功能）、血糖监测意义（区分空腹、餐后、随机血糖的临床价值）、饮食原则（碳水化合物计数法、升糖指数GI应用）、运动注意事项（避免空腹运动、低血糖预防）。采用“理论讲解+操作示范”形式，如现场演示胰岛素笔注射（部位轮换、进针角度）、血糖仪校准步骤。

-进阶课程（6学时）：针对病程＞5年或存在合并症患者，内容涵盖药物相互作用（如降压药对血糖的影响）、并发症早期识别（泡沫尿与肾病、手足麻木与神经病变）、急性事件处理（低血糖识别与急救、酮症酸中毒预警）。采用“案例讨论+情景模拟”形式，如模拟超市购物选择低GI食品、模拟夜间低血糖自救流程。

-并发症预防专题（3学时/年）：聚焦糖尿病足（足部日常清洁、修剪指甲技巧、合适鞋袜选择）、视网膜病变（控制血压血糖的重要性、定期眼科检查的必要性）、心血管风险（血脂管理目标、阿司匹林使用指征），邀请专科医生参与授课，结合典型病例影像资料（如糖尿病足溃疡图片、眼底血管病变造影）增强直观认知。

2.教育形式创新：

-线上平台：开发“糖友管家”微信小程序，内置课程视频（每节10-15分钟，重点内容标注字幕）、互动问答（护士每日19:00-20:00在线答疑）、打卡功能（饮食记录、运动步数、血糖值上传，连续打卡21天赠送健康教育手册）。

-线下活动：每双月举办“糖友沙龙”，设置“经验分享”环节（邀请控糖达标患者讲述自我管理心得）、“技能挑战赛”（如胰岛素注射计时比赛、饮食搭配评分竞赛），提升参与积极性。每季度联合社区卫生服务中心开展“健康大篷车”活动，深入社区提供免费血糖检测、足部筛查及一对一教育。

三、动态监测与数据管理强化

依托智能设备与信息化平台，实现血糖数据实时采集、分析反馈，目标年内CGM使用率提升至30%（2025年为15%），血糖日志完整率达95%以上。

1.设备推广与培训：

-针对高风险患者及妊娠期糖