病历书写基本规范版.docxVIP

病历书写基本规范版

病历书写基本规范版

一、总则

病历是医疗机构对患者在诊疗过程中形成的具有医学价值的文字、符号、图表、影像资料等记录的总称，是医疗活动的重要组成部分，也是医疗质量评价、医疗行为追溯、医疗纠纷处理及医学研究的重要依据。为保障病历书写的规范性、完整性与真实性，特制定本规范。

二、门诊病历书写规范

门诊病历适用于患者在门诊就诊时由接诊医师书写的医疗文书，需涵盖患者本次就诊的关键信息，遵循以下要求：

（一）主诉书写规范

主诉是患者本次就诊的主要症状、体征及持续时间，以患者表述的自然语言为主，应简洁明了，包含症状+部位+持续时间。例如：“反复咳嗽2周，伴发热1天”；避免使用过于专业的医学术语，若患者表述不清，可适当补充说明，但不得修改患者原意。

（二）现病史书写规范

现病史是本次疾病的发生、发展、演变及诊疗过程的详细记录，需按时间顺序叙述，逻辑连贯。内容包括：

-起病情况：发病诱因、起始症状、发作时间、程度等；

-症状表现：主要症状的具体表现（如疼痛的性质、部位、持续时间、缓解/加重因素），伴随症状（如恶心、呕吐、呼吸困难等）；

-治疗经过：既往针对该疾病的诊疗措施（如用药名称、剂量、疗程、疗效、不良反应等），以及本次就诊前的相关检查结果；

-伴随情况：与本次疾病相关的其他身体不适或异常情况。

（三）既往史书写规范

既往史分为个人史、家族史、过敏史等部分，需系统回顾：

-个人史：既往健康状况、传染病史、外伤史、手术史、输血史、药物过敏史等；

-家族史：直系亲属的健康状况、遗传性疾病史等；

-过敏史：对食物、药物、花粉等的过敏反应情况。

（四）体格检查书写规范

生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、一般状况（神志、营养状态、体位等）、各系统体格检查（如心血管系统、呼吸系统、消化系统等的体征）。检查结果需客观描述，使用规范术语，避免主观判断。

（五）辅助检查书写规范

已进行的实验室检查、影像学检查等结果，需注明检查项目、检查时间、检查机构及结果，如实记录，不遗漏关键数据。

（六）诊断与处理计划书写规范

根据上述内容作出初步诊断，并拟定处理计划，包括药物治疗方案（药物名称、剂量、用法、疗程）、进一步检查建议（如血常规、胸部X线等）、随访安排等。

（七）签名与日期规范

医师需亲笔签名，字迹清晰可辨，同时注明书写日期，确保记录的真实性和时效性。

三、住院病历书写规范

住院病历适用于患者入院后至出院前期间的医疗文书，内容更详细，需涵盖住院期间的全部诊疗过程，遵循以下要求：

（一）入院记录书写规范

入院记录是患者入院后首次由接诊医师书写的病历，需包含以下内容：

-现病史：比门诊现病史更详细，涵盖从发病到入院的全过程，重点描述住院前未提及的细节；

-既往史：同门诊既往史，但需结合住院期间新发现的既往史信息更新；

-体格检查：全面的体格检查，包括专科检查，记录详细且客观；

-辅助检查：住院期间已完成的各项检查结果，包括入院前检查及住院后新增检查；

-诊断与诊疗计划：综合现有信息作出的诊断，以及住院期间的诊疗计划（如手术、特殊治疗等）。

（二）日常病程记录书写规范

住院期间每日或定期由接诊医师书写的记录，需反映患者的病情变化、治疗调整、医嘱执行等情况。内容包括：

-病情变化：患者症状、体征的变化，实验室检查、影像学检查结果的动态变化；

-治疗调整：根据病情变化调整的治疗方案（如药物更换、剂量调整、停止某项治疗等）；

-医嘱执行：患者对医嘱的执行情况及效果反馈；

-其他：会诊意见、特殊检查记录等。

（三）手术记录书写规范

实施手术时由手术者书写的记录，需包含：手术指征、麻醉方式、手术步骤、术中情况（出血量、特殊情况处理等）、术后注意事项、手术者签名等。

（四）特殊记录书写规范

-会诊记录：邀请其他科室会诊时的记录，包含会诊意见、建议治疗方案等；

-特殊检查记录：如心电图、内窥镜检查等记录，需详细描述操作过程及结果。

（五）出院记录书写规范

患者出院时由主管医师书写的记录，需总结住院期间的诊疗过程，出院诊断，健康指导等内容。

四、通用规范要点

1.实事求是原则：所有记录均基于客观事实，不隐瞒、不伪造，保证病历真实可靠；

2.格式统一原则：采用规范的病历书写格式，使用统一的术语、符号及排版，便于查阅和管理