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医疗质量自查报告（3篇）

以下为你生成三篇不同侧重点的医疗质量自查报告，内容涵盖了医疗质量的多个方面，希望能满足你的需求。

医疗质量自查报告一

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据相关文件要求和医院年度工作计划安排，我院于近期对医疗质量进行了全面自查。本次自查工作由医院质量管理委员会牵头，组织医务科、护理部、院感科、药剂科等多部门联合开展，通过查阅病历、现场检查、问卷调查等多种方式，对医院的医疗质量进行了深入细致的检查。现将自查情况报告如下：

一、医疗质量管理体系建设

我院建立了完善的医疗质量管理体系，成立了以院长为组长的医疗质量管理委员会，下设医疗质量管理办公室，负责日常的医疗质量管理工作。各科室成立了科室质量管理小组，明确了各级管理人员的职责和权限，形成了院、科两级质量管理网络。定期召开医疗质量管理会议，分析医疗质量状况，制定改进措施，确保医疗质量管理工作的有效开展。

二、医疗核心制度执行情况

1.首诊负责制度：大部分科室能够严格执行首诊负责制度，对患者实行首诊医生全程负责，及时进行诊断、治疗和转诊。但仍有个别科室存在首诊医生对患者病情询问不详细、检查不全面的情况，导致诊断延误。

2.三级医师查房制度：各科室基本能够按照规定开展三级医师查房工作，上级医师能够对下级医师的诊疗工作进行指导和监督。但在查房记录方面，存在部分记录不规范、不详细的问题，如查房时间记录不准确、查房内容缺乏针对性等。

3.会诊制度：会诊制度执行较好，各科室能够及时邀请相关科室会诊，会诊医生能够在规定时间内到达会诊地点，认真书写会诊意见。但仍有少数会诊申请单填写不规范，会诊内容不详细，影响了会诊效果。

4.病例讨论制度：科室能够定期组织病例讨论，对疑难、危重病例进行集体讨论，制定最佳治疗方案。但部分病例讨论记录内容简单，缺乏深入分析和总结，讨论效果有待提高。

5.手术分级管理制度：手术分级管理制度执行严格，手术医生能够按照手术分级权限开展手术，术前能够进行充分的评估和准备。但在手术审批过程中，存在个别手术审批单填写不规范的问题，需要进一步加强管理。

6.查对制度：各科室能够严格执行查对制度，在输血、用药、手术等关键环节，认真核对患者信息和治疗措施，确保医疗安全。但在个别科室，存在护士执行查对制度不认真的情况，如输液时未严格核对药品名称和剂量。

7.病历书写基本规范与管理制度：病历书写质量整体较好，大部分病历能够按照《病历书写基本规范》的要求进行书写，内容完整、规范。但仍有部分病历存在书写不及时、错别字、语句不通顺等问题，需要进一步提高病历书写质量。

三、医疗技术管理情况

1.医疗技术准入与管理制度：我院严格执行医疗技术准入与管理制度，对开展的医疗技术进行了全面梳理，确保所有开展的医疗技术均符合相关规定。对新技术、新项目的引进，实行严格的审批程序，经过医院学术委员会论证通过后方可开展。

2.医疗技术临床应用管理：各科室能够按照规定开展医疗技术临床应用，严格掌握手术适应证和禁忌证。但在个别科室，存在超范围开展医疗技术的情况，需要进一步加强监管。

四、护理管理情况

1.护理质量管理体系：建立了完善的护理质量管理体系，成立了护理质量管理委员会，定期开展护理质量检查和考核工作。护理部能够定期组织护理人员进行业务学习和技能培训，提高护理人员的业务水平和服务质量。

2.分级护理制度执行情况：各科室能够按照分级护理制度的要求，对患者进行分级护理，落实护理措施。但在个别科室，存在分级护理落实不到位的情况，如生活不能自理的患者护理不到位，基础护理质量不高。

3.护理文书书写质量：护理文书书写质量整体较好，大部分护理记录能够按照规范要求进行书写，内容真实、准确、完整。但仍有部分护理记录存在书写不及时、漏记、错记等问题，需要进一步规范护理文书书写。

五、医院感染管理情况

1.医院感染管理组织与制度建设：成立了医院感染管理委员会，明确了各部门的职责和权限。制定了完善的医院感染管理制度和应急预案，定期开展医院感染管理培训和考核工作。

2.重点部门医院感染管理：手术室、产房、消毒供应中心等重点部门能够严格执行医院感染防控措施，加强消毒隔离和灭菌工作。但在个别科室，存在物体表面清洁消毒不彻底、无菌物品存放不规范等问题，需要进一步加强管理。

3.抗菌药物临床应用管理：严格执行抗菌药物临床应用分级管理制度，加强抗菌药物合理使用的培训和考核。抗菌药物使用率和使用强度得到了有效控制，但仍存在个别医生抗菌药物使用不合理的情况，如无指征使用抗菌药物、抗菌药物疗程过长等。

六、药事管理情况

1.药品管理制度执行情况：严格执行药品管理制度，加强药品采购、验收、储存、养护等环节的管理。药品采购渠道正规，药品质量有保障。但在个别科室，存在药品管理不规