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医院自查报告（3篇）

医院自查报告一

为了进一步加强医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务，我院依据相关法律法规和医疗行业标准，对医院的各个方面进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。医院现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，高级专业技术人员[X]人，中级专业技术人员[X]人。医院开设床位[X]张，设有临床科室[X]个，医技科室[X]个。

二、自查工作开展情况

1.组织领导：成立了以院长为组长的自查工作领导小组，明确了各部门的职责分工，确保自查工作的顺利开展。

2.自查范围：涵盖了医院的医疗质量、医疗安全、医院感染管理、药事管理、护理管理、财务管理、后勤保障等各个方面。

3.自查方法：采用了查阅资料、现场检查、问卷调查、人员访谈等多种方法，对医院的各项工作进行了全面、细致的检查。

三、自查发现的问题

1.医疗质量方面

病历书写质量有待提高：部分病历存在书写不规范、内容不完整、逻辑不清晰等问题。例如，一些病历的病程记录过于简单，对患者的病情变化和治疗措施描述不够详细；部分病历的手术记录存在缺项、漏项的情况。

医疗核心制度执行不到位：个别科室对首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等医疗核心制度的执行不够严格。例如，在一些疑难病例讨论中，存在参与人员不足、讨论不深入、记录不完整等问题。

医疗技术水平有待提升：部分临床科室的医疗技术水平相对较低，对一些复杂疾病的诊断和治疗能力有限。例如，在心血管内科，对于一些急性心肌梗死等急危重症的救治，还存在一定的差距。

2.医疗安全方面

患者安全管理存在薄弱环节：在患者身份识别、手术安全核查、跌倒坠床防范等方面存在一些问题。例如，在一些病房，患者佩戴的手腕带信息不准确，容易导致错误的治疗；部分手术室在手术安全核查时，存在走过场的现象。

医疗设备管理不够规范：一些医疗设备的维护保养不及时，存在故障隐患。例如，部分超声诊断仪、心电图机等设备的图像质量不佳，影响了诊断的准确性。

药品安全管理存在漏洞：在药品的采购、储存、调配、使用等环节存在一些问题。例如，部分药品的储存条件不符合要求，容易导致药品变质；在药品调配过程中，存在加药不规范、药品标识不清等问题。

3.医院感染管理方面

医院感染防控意识淡薄：部分医护人员对医院感染防控知识掌握不够扎实，防控意识淡薄。例如，在日常工作中，一些医护人员不严格遵守手卫生规范，容易导致交叉感染。

医院感染监测工作不到位：医院感染监测的范围和频率不够，对一些重点部门和重点环节的监测不够及时、准确。例如，在重症监护室、手术室等重点部门，对医院感染的监测指标不够全面，不能及时发现潜在的感染风险。

消毒隔离措施落实不到位：部分科室的消毒隔离措施落实不够严格，存在消毒不彻底、物品摆放混乱等问题。例如，在一些病房，床头柜、床栏等物体表面的消毒不及时，容易滋生细菌。

4.药事管理方面

抗菌药物合理使用存在问题：部分临床科室存在抗菌药物使用不合理的情况，如无指征用药、用药剂量过大、用药时间过长等。例如，在呼吸内科，对于一些普通感冒患者，也使用了抗菌药物进行治疗。

药品不良反应监测工作不够重视：药品不良反应监测的报告率较低，部分医护人员对药品不良反应的认识不足，不能及时发现和报告药品不良反应。例如，在一些科室，很少有药品不良反应报告。

药事管理委员会的作用发挥不够：药事管理委员会在药品采购、使用、管理等方面的决策和监督作用发挥不够，对一些药品的合理使用缺乏有效的指导和干预。

5.护理管理方面

护理人员配备不足：部分科室的护理人员数量不能满足临床工作的需要，导致护理工作质量受到一定影响。例如，在外科病房，由于护理人员不足，患者的基础护理得不到很好的落实。

护理服务质量有待提高：部分护理人员的服务意识不强，沟通能力不足，不能很好地满足患者的需求。例如，在一些病房，患者对护理人员的服务态度不满意。

护理质量管理体系不够完善：护理质量管理的标准和流程不够明确，对护理工作的质量控制不够严格。例如，在护理文书书写方面，存在书写不规范、内容不准确等问题。

6.财务管理方面

财务管理制度不够健全：医院的财务管理制度存在一些漏洞，如财务审批流程不规范、财务监督不到位等。例如，在一些费用报销中，存在审批手续不全、报销金额与实际费用不符等问题。

财务风险防范意识淡薄：医院对财务风险的认识不足，缺乏有效的风险防范措施。例如，在医院的负债管理方面，存在负债规模过大、偿债能力不足等问题。

财务人员业务水平有待提高：部分财务人员的业务知识和技能不够扎实，对新的财务政策和法规了解不够及时。例如，在财务报表编制