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2026年制定社区护理工作计划的方案

2026年社区护理工作计划紧密围绕“预防为主、健康优先、精准服务、共建共享”的核心理念，以提升社区居民健康获得感为目标，结合区域人口结构特点、常见健康问题及前期需求调研结果，系统规划年度服务内容、实施路径及质量控制机制，具体内容如下：

一、基础护理服务提质增效

以社区卫生服务中心护理站为核心，联动家庭医生团队，构建“站点服务+上门服务+远程支持”三位一体的基础护理网络，确保服务覆盖辖区95%以上常住居民。

（一）日常诊疗辅助服务标准化

在社区卫生服务中心设置固定护理窗口，每日8:00-20:00提供基础护理操作服务，包括静脉注射、肌肉注射、皮下注射、伤口换药、导尿、灌肠等12项常规项目。制定《社区护理操作标准化流程手册（2026版）》，明确每项操作的环境要求、用物准备、操作步骤及应急处理规范，例如伤口换药需严格遵循“无菌操作-评估创面-清洁消毒-敷料选择-记录反馈”五步流程，要求护理人员操作前核对患者信息、解释操作目的，操作后指导患者注意事项并记录创面情况（包括大小、颜色、渗出液性质等）。每月随机抽取30份操作记录进行质量核查，重点检查无菌观念、操作规范性及患者沟通情况，目标将操作合格率从92%提升至95%。

（二）慢性病全程护理管理精细化

针对辖区高血压（患病率22.3%）、糖尿病（患病率15.7%）、冠心病（患病率8.9%）三大主要慢性病患者，建立“一人一档一方案”动态管理机制。护理人员联合家庭医生、药师，为每位患者制定包含用药指导、监测频率、生活方式干预的个性化护理计划：高血压患者需每周监测血压2次（早晚各1次），护理人员每2周通过电话或上门核对血压记录，指导低盐饮食（每日钠摄入＜5g）及规律运动（每周≥150分钟中等强度运动）；糖尿病患者需根据分型指导血糖监测（1型每日4-7次，2型空腹及餐后2小时为主），每季度开展1次胰岛素注射技术核查，重点纠正部位轮换、进针角度等常见问题；冠心病患者需指导硝酸甘油正确保存（避光、室温）及急救使用方法，每半年评估心功能分级并调整活动耐力训练计划。年度目标实现高血压规范管理率88%（较2025年提升3%）、糖尿病患者糖化血红蛋白达标率68%（提升5%）、冠心病患者急救知识知晓率95%（全覆盖）。

（三）康复护理服务延伸化

针对术后恢复期患者（预计年度约200例）、脑卒中后遗症患者（辖区现患120例）及骨关节病患者（现患350例），开展“医院-社区-家庭”连续性康复护理。与辖区二级以上医院建立康复转诊机制，患者出院前3日由医院康复科与社区护理站对接，同步康复评估报告及阶段性目标；社区护理人员在患者居家期间每周上门1-2次，指导并监督康复训练（如脑卒中患者的肢体功能位摆放、关节被动活动、步行训练；骨关节病患者的股四头肌锻炼、平衡训练），同时进行并发症预防护理（如压疮风险评估、深静脉血栓预防指导）。针对行动不便患者，配备便携式康复工具包（含弹力带、握力器、平衡垫等），并通过视频连线指导家属参与康复训练。年度目标使术后患者社区康复参与率达90%，脑卒中患者3个月内日常生活活动能力（ADL）评分平均提升15分，骨关节病患者疼痛视觉模拟评分（VAS）下降2分以上。

（四）家庭护理服务个性化

重点针对失能/半失能老人（辖区现患280例）、终末期患者（预计年度新增50例）及特殊需求人群（如造口患者、鼻饲患者），提供“按需响应、分类照护”的家庭护理服务。建立家庭护理需求评估表，从日常生活能力（进食、穿衣、如厕等6项）、疾病照护需求（管道护理、用药管理等）、心理支持需求三方面进行分级，分为轻度（每周1次）、中度（每周2-3次）、重度（每日1次）三类。对失能老人，护理内容包括体位转换（每2小时1次）、压疮预防（使用防压疮垫、清洁皮肤）、营养支持（指导家属制作匀浆膳）；对造口患者，指导造口袋更换（每3-5日1次）、周围皮肤护理（使用造口粉、防漏膏）；对终末期患者，重点开展症状管理（如疼痛控制、呼吸困难缓解）、心理慰藉及安宁疗护指导（如生命回顾、家庭沟通技巧）。年度计划完成280例失能老人家庭护理覆盖，终末期患者症状控制满意度达90%以上。

二、重点人群健康管理精准覆盖

基于2025年社区健康档案数据（辖区0-6岁儿童520人、孕产妇180人、65岁以上老人1200人、残疾人150人），制定分人群、分阶段的健康管理策略，实现从“被动应对”到“主动干预”的转变。

（一）儿童健康护理全程跟踪

建立“新生儿-婴幼儿-学龄前”分阶段护理服务包：新生儿期（0-28天）由护理人员联合助产机构在出生后72小时内首次家访，重点评估黄疸（经皮测疸值）、脐带护理（观察渗液、红肿）、喂养情况（母乳/配方奶量、排便次数），指导家长正确抱姿