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血栓个案护理

一、病例概况

患者男性，78岁，因“左下肢肿胀、疼痛3天”入院。患者既往有高血压病史10年，糖尿病史8年，2型糖尿病，长期口服二甲双胍控制血糖。1周前因“右侧股骨颈骨折”在外院行人工股骨头置换术，术后卧床休息，未进行早期活动。3天前无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，活动后加重，休息后无明显缓解。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg。左下肢明显肿胀，皮肤张力增高，皮温较对侧升高，左小腿周径较右小腿增粗4cm，左足背动脉搏动减弱，Homans征阳性。辅助检查：下肢静脉彩超示左下肢深静脉血栓形成（股静脉、腘静脉、胫后静脉）。D-二聚体：3.8mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。

二、护理评估

（一）生理评估

症状评估：患者左下肢肿胀、疼痛明显，视觉模拟评分法（VAS）评分7分，影响睡眠及日常活动。左下肢皮肤颜色暗红，皮肤温度升高，足背动脉搏动减弱。

实验室检查：D-二聚体显著升高，提示体内存在血栓形成及溶解过程。血常规、凝血功能检查示血小板计数正常，凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒。

功能评估：患者因疼痛及肢体肿胀，左下肢活动受限，Barthel指数评分65分，日常生活部分依赖。

（二）心理社会评估

患者因突发下肢肿胀疼痛，担心疾病预后及再次手术，出现焦虑、紧张情绪。家属对疾病知识缺乏，表现出担忧和无助。患者家庭经济状况一般，担心医疗费用负担。

（三）风险评估

血栓风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型，患者年龄＞75岁，有手术史（1个月内），卧床＞72小时，合并高血压、糖尿病等危险因素，风险评分为7分，属于极高危人群。

出血风险评估：采用HAS-BLED评分，患者有高血压、年龄＞65岁，评分2分，属于低出血风险。

三、护理诊断

急性疼痛：与深静脉血栓形成导致静脉回流障碍、炎症反应有关。

肢体肿胀：与深静脉血流受阻、血液淤积有关。

活动无耐力：与疼痛、肢体肿胀、卧床时间长有关。

焦虑：与疾病预后不确定、担心治疗效果有关。

知识缺乏：与对深静脉血栓的病因、治疗及预防知识不了解有关。

潜在并发症：肺栓塞、出血、血栓后综合征。

四、护理目标

患者疼痛减轻，VAS评分≤3分。

患者左下肢肿胀减轻，周径较入院时缩小≥2cm。

患者能在床上进行适当的肢体活动，活动耐力逐渐提高。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗护理。

患者及家属掌握深静脉血栓的预防及自我护理知识。

未发生肺栓塞、出血等并发症。

五、护理措施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，抬高左下肢20°-30°，促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。避免左下肢受压，禁止按摩、热敷患肢，防止血栓脱落。

药物止痛：遵医嘱给予低分子肝素钠皮下注射抗凝治疗，同时口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，缓解疼痛。用药后密切观察患者疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。

非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如缓慢深呼吸、听轻音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受。协助患者更换舒适体位，避免疼痛部位受压。

（二）肿胀护理

病情观察：密切观察左下肢肿胀程度，每日测量并记录左下肢不同平面周径（髌骨上缘15cm、髌骨下缘10cm、内踝上缘15cm），观察皮肤颜色、温度、感觉及动脉搏动情况，发现异常及时报告医生。

物理治疗：在医生指导下，使用间歇性气压治疗（IPC），每日2次，每次30分钟，促进下肢静脉回流，减轻肿胀。治疗过程中注意观察患者反应，如出现疼痛加剧、皮肤苍白等情况，立即停止治疗。

皮肤护理：保持左下肢皮肤清洁干燥，避免皮肤破损。指导患者穿宽松、柔软的衣物，避免过紧的袜子或裤子影响血液循环。

（三）活动与康复护理

早期活动：在抗凝治疗有效、病情稳定后，协助患者进行早期活动。卧床期间指导患者进行踝泵运动（足背伸屈运动），每小时10-15次，每次10分钟。病情允许后，逐渐过渡到床上坐起、床边站立、室内行走等活动，活动量以患者耐受为宜，避免过度劳累。

康复训练：制定个性化康复训练计划，包括左下肢关节活动度训练、肌力训练等。指导患者进行股四头肌等长收缩训练，每日3次，每次15-20分钟，逐渐增加训练强度。协助患者使用助行器行走，注意保护患者，防止跌倒。

（四）抗凝治疗护理

用药护理：遵医嘱给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每日1次，抗凝治疗。注射部位选择腹壁前外侧，左右交替，注射时捏起皮肤皱褶，垂直进针，缓慢推注药物，注射后按压针眼5-10分钟，避免揉擦。用药期间密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等。

病情监测：定期监测凝血功能，根据医嘱每3-5天复查PT、INR、APTT等指标，观察药物疗效及不良反应。如INR值超过治疗范围，及时通知医生调整