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住院患者护理记录规范模板

引言

住院患者护理记录是护理工作的重要组成部分，它不仅是对患者病情变化、护理措施落实及治疗效果的客观、真实、及时、完整的记录，更是医疗质量与安全的重要保障，也是医患沟通、法律举证的重要依据。规范、高质量的护理记录，体现了护理专业的严谨性与专业性，有助于提升整体护理水平。本模板旨在为临床护理人员提供一套相对统一、科学的护理记录书写规范指引，以期更好地服务于患者，保障医疗安全。

一、护理记录的基本原则与要求

（一）客观性与真实性原则

护理记录必须基于患者的实际情况，如实反映观察到的症状、体征、病情变化以及所执行的各项护理操作和治疗反应。避免主观臆断、猜测或虚构内容。记录者应为所记录内容的真实性负责。

（二）准确性与规范性原则

记录内容应准确无误，包括时间、剂量、浓度、部位等关键信息。医学术语使用规范，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。避免使用模糊不清、模棱两可的词语。

（三）及时性与完整性原则

护理记录应在护理操作完成后立即进行，尤其对于危重患者的病情变化和抢救过程，必须做到随时记录。记录内容应完整，涵盖患者从入院到出院（或转归）整个过程中的主要护理环节。

（四）逻辑性与连贯性原则

记录内容应条理清晰，符合疾病发生发展的规律和护理工作的程序。病情观察、护理措施、效果评价之间应有内在联系，前后记录应保持连贯，体现病情的动态变化。

（五）保密性原则

护理记录涉及患者隐私，应严格遵守保密制度，妥善保管，未经允许不得随意泄露或传播。

二、护理记录的基本内容框架

护理记录应包含但不限于以下核心要素，具体内容需根据患者病情和护理级别动态调整：

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号、入院日期及时间。

2.日期与时间：每条记录均需准确注明记录的日期和具体时间，采用24小时制。

3.主诉与主要诊断：简要记录患者入院时的主要不适及医生下达的主要诊断。

4.病情观察与评估：

*生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等，根据医嘱和病情需要监测并记录。

*神志状态、精神状况、面容与表情。

*皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、水肿等。

*瞳孔：大小、对光反射（必要时）。

*主诉症状：性质、部位、程度、持续时间、诱发或缓解因素。

*各系统症状与体征：根据患者主要病情进行有针对性的观察和记录（如呼吸系统的呼吸形态、痰液性质；消化系统的食欲、排便情况等）。

*特殊检查/治疗后的反应与观察。

5.护理措施与执行情况：

*基础护理：如口腔护理、皮肤护理、协助翻身叩背、更换床单位等。

*治疗性护理：遵医嘱给药（口服、注射、静脉输液、外用等，需注明药物名称、剂量、用法、时间、途径，以及患者的反应）、采集标本、吸氧、雾化吸入、导尿、灌肠等。

*病情监测：如心电监护、血糖监测、出入量记录等。

*安全护理：如使用约束带、床档，防跌倒、防坠床措施的落实与观察。

*心理护理与健康教育：与患者/家属的沟通内容，提供的心理支持、健康指导（饮食、活动、用药、康复、注意事项等）及其接受程度。

6.治疗效果与病情变化：记录患者对护理措施和治疗的反应，症状、体征的改善或恶化情况，有无新的病情变化。

7.医嘱执行情况：主要医嘱的执行与核对情况。

8.交班重点与注意事项：向下一班护士交班时需特别关注的患者情况、未完成的护理工作或需持续观察的重点。

9.签名：每条记录结束处需有执行护士的全名签名。

三、常见护理记录场景及书写要点

（一）入院护理记录

*内容：应在患者入院后及时完成。记录患者入院时间、方式（步行、轮椅、平车），主要主诉、简要病史、入院时的生命体征、意识状态、皮肤完整性、自理能力、过敏史。已执行的初步护理措施（如测量生命体征、吸氧、建立静脉通路、采集标本等），以及对患者/家属进行的入院环境介绍、相关制度告知和初步的健康教育。

*要点：突出“首次接触”的全面评估和快速响应。

（二）住院期间各班次护理记录（以白班为例，各班次侧重点略有不同）

*晨间护理记录：重点记录夜间睡眠情况、晨间生命体征、早餐进食情况、排泄情况、皮肤状况、晨间护理措施（如口腔护理、协助洗漱）、当日主要治疗和检查的准备情况。

*日间护理记录：根据患者病情和治疗计划，动态记录患者生命体征、主诉、各项治疗性护理措施的执行过程与患者反应（特别是给药情况）、病情变化、饮食情况、活动情况、心理状态、健康教育的落实。对于危重患者，应根据病情变化随时记录。

*晚间护理记录：记录晚餐进食情况、晚间生命体征、当日病情小结、夜间需注意的事项（如特殊用药、吸氧流量、翻身频率）、睡眠前的准备（如协助洗漱、整理床单位）、安全措施的落实