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老年患者的口腔临床评估——陈曦教授

作者：陈曦

首都医科大学附属北京口腔医院老年病科

在临床中，口腔医师往往会遇到不同年龄、不同身体健康状况的患者，而随着我国人口的老龄化，有越来越多的老年患者出现在口腔诊室中。正确认识及评估这类患者的治疗风险，是我们口腔医师应该掌握的知识和技能。本期陈曦教授将对如何对口腔临床中的老年患者进行评估进行介绍。

健康成年患者的口腔临床评估

对于一个健康的成年患者，其临床评估可如图1所示。

图1对一般健康成年患者的临床评估应考虑的因素

主要以口内情况为主，包括口腔卫生状况、龋病、牙周病、牙列缺失、咬合功能和口腔黏膜情况等，并综合考虑其全身各个因素，包括其现病史、用药史、心理因素、口腔健康意识、就医的依从性等。

老年患者的口腔临床评估

而对于老年患者，其临床评估需要考虑的方面则远远要更为复杂。除了口内情况的评估，还应考虑患者的全身病史、用药情况、认知功能、生活自理能力、增龄性变化等（图2）。

图2对老年患者的临床评估应考虑的因素

与年轻患者不同的是，对老年患者的临床评估并非主要以口内情况为主，每个维度所占的比重也是相对均衡的。

口腔情况的评估

口腔情况的风险评估因素

口腔情况的风险评估因素包括：

①患者的口腔卫生状况、口腔卫生习惯及能力；②患者龋病，牙周病等口腔疾病的发病情况；③患者目前饮食状况；④患者唾液对口腔健康的影响；⑤患者就医的情况；⑥患者口腔功能情况；⑦口腔健康对患者全身健康的潜在影响。

口腔健康对全身健康的影响

除了牙周病对血糖控制的影响外，对于老年患者来说，口腔健康状况也可严重影响患者的全身健康。如牙列缺失的患者通常咀嚼功能较差，易导致患者出现营养问题，从而影响患者的免疫系统，导致患者对疾病的抵抗能力较差；对于多发慢病的患者，营养不良也会加速其机体衰退进程。残障或有慢性系统性疾病的患者，其还存在另一个问题――口腔卫生状况不良会增加其发生呼吸道感染、吸入性肺炎的风险，从而增加患者死亡的风险。另外，由于口腔感染所致的疼痛常常是非常尖锐的，这种持续的、严重的疼痛如果没有得到缓解，将有可能增加老年患者心血管的负荷，进而可能诱发其高血压、心衰等问题。而对于老年痴呆患者，此类患者常无法清晰地表述自己的疼痛，故其疼痛无法得到治疗，严重者会导致谵妄，甚至增加死亡的风险。

因此，在评估口腔的问题时，应将其放在系统健康下来看待，因为口腔健康与全身健康是相互影响、相互作用的。故医师在评估时，一定要考虑到口腔健康对全身健康的影响。

全身情况的评估

系统性疾病

系统性疾病对口腔健康和口腔治疗具有一定的影响，如糖尿病、心血管疾病、出血性疾病、认知功能障碍等。

呼吸系统慢性疾病的患者在进行口腔治疗时，平躺和橡皮障的使用都有可能诱发其呼吸困难；再如心衰的患者，在治疗时体位不能过低。若体位过低，可能造成患者体液大量回流至肺部，造成肺水肿，诱发急性充血性心衰。对于此类患者橡皮障的使用也可能导致患者出现呼吸困难，此外橡皮障也阻碍了观察患者嘴唇颜色以无法准确、及时地判断患者是否缺氧。

药物

药物对口腔健康和口腔治疗也有一定的影响，如抗凝剂（华法林等）可导致出血，钙通道阻滞剂可导致牙龈增生，抗胆碱能药物可导致口干等。据研究显示，约有400种常用药物都可导致口干。

唾液分泌不足会进一步使患者口腔健康状况恶化，从而增加患龋风险；而治疗心衰的药物（地高辛）与肾上腺素同时使用时，会出现协同作用，易导致患者出现洋地黄类药物中毒的情况。

口腔治疗

口腔治疗影响全身健康，疼痛可造成血压升高、心率加快，从而增加心血管系统负担，并可导致心肌缺血、心律失常、心衰等严重心血管并发症。因很多系统性疾病和药物都可能对口腔治疗造成影响，因此须在治疗前对患者有全面、系统的评估，正确选择治疗方案，进而调整治疗计划及用药情况，做到规避风险。

认知功能的评估

认知功能障碍在老年人中非常常见。据美国学者研究显示，在71岁以上老年人中，超过25%的人有认知功能障碍；在85岁以上的老年人中，有超过40%的人有认知功能障碍。

痴呆对口腔健康有很大的影响：①痴呆影响患者的行为功能，使其丧失口腔健康维护能力；②此类患者会丧失部分语言功能，无法准确地反馈其疼痛，从而忍受很大的疼痛而无法得到及时的治疗；③此类患者也较难配合就医；④痴呆影响患者做出判断与决定的能力；⑤此类患者无法较好地遵医嘱，严重者会导致危及生命问题，如食用过量药物等。对于此类患者，若医师未能正确识别并给予一定防范措施，将导致较严重的后果。因此在临床评估的过程中也应考虑患者的认知障碍问题。

增龄性的影响

衰老对口颌系统的影响体现在：①对牙体的影响；②颞下颌关节的退行性变，如髁突变平、磨损等；③口腔黏膜变薄；④口颌系统的血供减少（在下颌尤其明显）；⑤衰老或对唾液腺造成一定影响；⑥随着年龄增长，嗅觉和味觉也会发生一定