医院手术室质量管理追溯制度.docxVIP

医院手术室质量管理追溯制度

一、总则

（一）目的与意义

手术室作为医院核心医疗区域，其质量管理水平直接关系患者生命安全与医疗服务质量。为规范手术操作流程，明确各环节质量责任，及时发现并纠正潜在风险，持续提升手术医疗质量，保障患者安全，特制定本制度。本制度旨在建立一套科学、系统、可操作的质量管理追溯机制，实现对手术全过程关键要素的有效监控与回溯分析。

（二）定义

本制度所称手术室质量管理追溯，是指通过对手术患者信息、手术团队、手术器械与耗材、药品、手术过程关键节点、术后标本处理、环境控制及医疗废物处理等环节的信息记录与标识，在发生质量问题或不良事件时，能够追踪其来源、流向、过程及相关责任人，以明确原因、采取纠正与预防措施的管理过程。

（三）适用范围

本制度适用于医院所有手术室（含日间手术室、介入手术室等）的各项手术活动及其相关的管理、技术和辅助人员。

（四）基本原则

1.全程性原则：追溯覆盖从患者进入手术室至手术结束离开，以及相关物品处理的全过程。

2.准确性原则：追溯信息必须真实、准确、完整，记录及时规范。

3.规范性原则：追溯流程、记录方式、标识方法等应符合国家及行业相关标准与规范。

4.可追溯性原则：确保每一个关键环节、每一件关键物品都有唯一标识或清晰记录，能够正向追踪与反向回溯。

5.保密性原则：追溯过程中涉及的患者隐私及医疗信息，应严格遵守保密规定。

二、追溯范围与内容

（一）患者信息追溯

1.基本信息：姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、科室、床号、诊断、手术名称等。

2.术前评估与准备：术前检查结果、过敏史、输血史、术前皮肤准备、禁食水情况、术前用药等。

3.手术知情同意：手术同意书、麻醉同意书等法律文书的签署情况。

（二）手术团队追溯

1.人员组成：手术医师（主刀、一助、二助等）、麻醉医师、手术室护士（巡回、器械）、技师等姓名、职称、资质及授权情况。

2.分工与职责：记录各成员在手术过程中的主要职责与操作。

（三）手术器械、耗材与物品追溯

1.手术器械：器械包名称、灭菌日期、灭菌批次、灭菌器编号、包内化学指示物结果、包外指示胶带颜色、清洗消毒责任人、发放人、接收人。

2.植入性耗材：产品名称、规格型号、生产批号、有效期、生产企业、供货商、产品注册证号、使用前核对情况、植入位置、操作人。

3.一次性使用无菌物品：名称、规格、批号、有效期、生产厂家、包装完好性检查情况。

4.其他物品：如缝合针线、引流管等，参照一次性无菌物品或器械追溯要求。

（四）药品与血液制品追溯

1.麻醉药品与精神药品：名称、规格、剂量、批号、有效期、生产厂家、给药途径、给药时间、给药剂量、执行人、核对人。

2.普通药品：同上，重点记录抗生素的皮试结果、给药时机。

3.血液制品：血型、品种、剂量、献血者编号/产品编码、交叉配血结果、发放时间、输注时间、核对人、执行人、有无输血反应。

（五）手术过程追溯

1.手术时间：患者入手术间时间、手术开始时间、手术结束时间、出手术间时间。

2.麻醉过程：麻醉方式、麻醉诱导、维持、苏醒情况，生命体征监测数据，麻醉中用药及液体出入量。

3.手术关键步骤：手术方式、主要操作步骤、术中出现的意外情况及处理措施、术中输血输液情况、出血量、尿量等。

4.标本处理：术中冰冻及常规病理标本的名称、部位、数量、固定液种类及量、送检人与接收人签字、标本编号。

（六）术后物品与环境追溯

1.术后器械处理：使用后器械的清点、初步清洗、送消毒供应中心交接记录。

2.医疗废物处理：分类、收集、包装、标识、转运记录。

3.手术间环境：手术间编号、术前术后清洁消毒情况、空气净化效果监测（定期）、物体表面消毒监测（定期）。

三、追溯路径与方法

（一）信息记录

1.及时性：各项信息应在操作完成后立即记录，避免回忆性记录。

2.准确性：确保记录内容与实际操作完全一致，字迹清晰（手写时），无涂改，如需修改应规范注明。

3.完整性：按照规定的项目和格式逐项填写，不得遗漏。

4.规范性：使用标准术语、计量单位，电子记录应符合《电子病历应用管理规范》。

5.载体：优先采用电子信息系统（如手术麻醉系统、医院信息系统、实验室信息系统、消毒供应中心追溯系统等）进行记录。关键纸质记录应妥善保存，便于查阅。

（二）标识管理

1.患者标识：严格执行“双人核对”制度，使用至少两种身份识别方式（如姓名+住院号）。手术患者佩戴腕带，作为术中唯一标识。

2.器械包标识：每个灭菌器械包应有包外指示胶带（含灭菌日期、失效日期、灭菌器编号、批次、责任人等信息），植入物等应有可追溯的唯一编码。

3.耗材与药品标识：严格核对其标签信息，确保与医嘱一致。使用后空