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甲状腺诊疗指南2025版

甲状腺疾病是内分泌系统的常见多发病，涵盖甲状腺功能异常、甲状腺结节及炎症性疾病等多种类型。随着分子生物学、影像学技术及循证医学的快速发展，甲状腺疾病的诊疗理念与技术手段持续更新。本指南结合近年来国内外高质量临床研究证据及专家共识，针对甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、甲状腺结节（包括甲状腺癌）及甲状腺炎四类核心疾病，提出规范化诊疗建议，旨在提升临床决策的科学性与患者管理的精准性。

一、流行病学特征与高危因素

甲状腺疾病全球患病率呈上升趋势，最新流行病学调查显示，我国18岁以上人群甲状腺疾病总患病率约为20.4%，其中甲状腺结节患病率18.6%（超声检出率更高），临床甲减0.9%，亚临床甲减6.0%，临床甲亢0.5%，亚临床甲亢0.7%。女性患病率显著高于男性（约4:1），且随年龄增长呈上升趋势，50岁以上人群患病率达30%以上。

高危因素包括：①遗传易感性：家族性甲状腺疾病史（如甲状腺癌、自身免疫性甲状腺病）者风险升高2-3倍；②碘摄入异常：长期高碘或低碘饮食均增加甲状腺功能异常及结节发生风险；③辐射暴露：儿童期头颈部电离辐射（如放疗史）是甲状腺癌明确危险因素，累积剂量＞100mGy时风险显著升高；④自身免疫状态：系统性红斑狼疮、1型糖尿病等自身免疫性疾病患者，甲状腺自身抗体阳性率高达40%-60%；⑤其他：吸烟（增加Graves病风险）、妊娠（诱发或加重自身免疫性甲状腺病）、精神压力（与甲亢发病相关）。

二、分类与临床分型

（一）甲状腺功能异常

1.甲状腺功能亢进症：按病因分为Graves病（占80%-85%）、多结节性毒性甲状腺肿（约10%）、甲状腺自主高功能腺瘤（约5%）、垂体TSH瘤（罕见）及外源性甲状腺激素摄入过多。其中Graves病以甲状腺弥漫性肿大、TSH受体抗体（TRAb）阳性为特征，常伴突眼或胫前黏液性水肿。

2.甲状腺功能减退症：原发性甲减占90%以上（主因桥本甲状腺炎、碘131治疗或甲状腺手术），中枢性甲减（垂体或下丘脑病变）及甲状腺激素抵抗综合征（罕见）。亚临床甲减定义为血清TSH升高（＞参考范围上限）而游离甲状腺素（FT4）正常，需结合抗体及临床症状评估干预时机。

（二）甲状腺结节与甲状腺癌

甲状腺结节按病理性质分为良性（腺瘤、胶质结节、炎症性结节等）与恶性（甲状腺癌，占甲结节的5%-15%）。甲状腺癌主要病理类型包括：①乳头状癌（PTC，占85%-90%），预后良好；②滤泡状癌（FTC，占5%-10%），易血行转移；③髓样癌（MTC，占2%-4%，多为散发性，部分为遗传性RET基因突变）；④未分化癌（ATC，＜1%），恶性程度极高。根据超声风险分层（如TI-RADS3-6类）及细针穿刺细胞学（FNA，Bethesda分级）进行良恶性鉴别。

（三）甲状腺炎

1.自身免疫性甲状腺炎（AIT）：包括桥本甲状腺炎（HT，最常见，甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb或甲状腺球蛋白抗体TgAb阳性）及萎缩性甲状腺炎（AT，甲状腺缩小，功能减退）。

2.亚急性甲状腺炎（SAT）：病毒感染后发病，表现为甲状腺疼痛、触痛，伴发热及甲状腺毒症期-甲减期-恢复期的动态演变。

3.无痛性甲状腺炎：与自身免疫相关，临床表现类似SAT但无疼痛，常见于产后（产后甲状腺炎，PPT）。

三、规范化诊断流程

（一）临床评估

详细采集病史（症状持续时间、家族史、辐射史、用药史）及体格检查（甲状腺大小、质地、结节活动度、颈部淋巴结状况）。甲亢典型症状为怕热、心悸、手抖、体重下降；甲减表现为乏力、畏寒、便秘、水肿；甲状腺癌多无特异性症状，部分以颈部肿块或声音嘶哑就诊（喉返神经受累）。

（二）实验室检查

1.甲状腺功能：血清TSH、FT4、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）是核心指标。TSH是反映甲状腺功能-sensitive的指标，需结合FT4/FT3判断功能状态（如TSH↓+FT4↑为临床甲亢，TSH↑+FT4↓为临床甲减）。

2.抗体检测：TPOAb、TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺病；TRAb阳性支持Graves病诊断，治疗前及停药评估时需检测；降钙素（Ct）升高需警惕MTC（基础Ct＞100pg/ml时高度怀疑）。

3.甲状腺球蛋白（Tg）：用于甲状腺癌术后随访，需结合TgAb判读（TgAb阳性时Tg检测不可靠）。

（三）影像学检查

1.超声检查：甲状腺超声是评估结节的首选方法，需描述结节大小、边界、回声、钙化（微小钙化提示恶性）、血流及颈部淋巴结情况。建议采用TI-RADS分类标准（3类：低风险，恶性率＜5%；4类：中风险，5%-20%；5类：高风险，＞20%；6类：病理证实恶性）。

2.核素扫描（ECT）：适用于评估甲状腺功能状态（如鉴别Graves病与