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2025/12/27口腔科临床病例分享汇报人：WPS

CONTENTS目录01病例基本情况02病例诊断过程03治疗方案制定04治疗效果评估05经验总结与启示

病例基本情况01

患者基本信息人口学特征患者为35岁女性公司职员，因右上后牙咀嚼疼痛1周就诊，既往体健，无系统性疾病史及药物过敏史。口腔健康史主诉：右上后牙咬合痛1周，冷热刺激痛明显，偶有夜间自发性疼痛，影响睡眠。全身状况评估血压120/80mmHg，心率72次/分，否认糖尿病、高血压等慢性病史，近期无服用特殊药物史。

初诊症状表现牙齿疼痛性质与部位患者主诉右下后牙持续性钝痛3天，咬合时疼痛加剧，冷热刺激可诱发短暂尖锐痛，疼痛未放射至头部。口腔软组织情况检查见右下第二磨牙颊侧牙龈红肿，边缘糜烂，触诊有波动感，挤压龈袋可见少量脓性分泌物溢出。牙齿松动度检查右下第二磨牙Ⅰ度松动，近中邻面探及深龋洞，洞内有食物残渣，探针探入时患者疼痛明显。口腔异味与全身症状患者自述口腔有明显异味，晨起时加重，无发热、头痛等全身症状，既往无特殊疾病史。

病例诊断过程02

初步检查项目口腔视诊与触诊医生使用口镜观察患者口腔黏膜，发现右侧颊黏膜有直径约0.5cm溃疡面，触诊周围组织轻度肿胀，患者诉触痛明显。牙髓活力测试对21牙进行冷热测试，患牙对冷水刺激无反应，对照牙22牙反应正常，提示21牙牙髓可能坏死。影像学检查拍摄根尖片显示21牙根尖区有低密度透射影，边界不清，范围约3mm×4mm，符合根尖周炎影像学表现。

进一步诊断手段口腔锥形束CT（CBCT）检查对疑似牙根纵裂患者，采用CBCT三维成像，可清晰显示牙根裂纹走向及牙槽骨吸收程度，辅助制定根管治疗方案。牙周探诊与咬合检查用牙周探针测量牙周袋深度，结合咬合纸检查早接触点，如某患者因咬合创伤导致牙周脓肿，需调整咬合关系。

综合诊断结果01主要诊断：慢性牙周炎（重度）患者口腔检查显示全口牙龈红肿出血，牙周袋深度5-7mm，附着丧失4-6mm，X线片可见牙槽骨水平吸收达根长1/2。02次要诊断：21牙慢性根尖周炎21牙咬合不适3月，临床见牙冠变色，叩痛(+)，根尖区牙龈黏膜隆起，CBCT显示根尖周低密度影直径约8mm。03伴发症状：口腔卫生不良（菌斑指数3级）患者牙面可见大量软垢及牙结石，改良Quigley-Hein菌斑指数达3级，刷牙方式为横向刷牙，每日仅1次。

诊断依据分析口腔锥形束CT（CBCT）检查对疑似根尖周炎患者，通过CBCT可清晰显示3mm×4mm根尖周低密度影及根管偏移，辅助制定精准治疗方案。牙髓活力测试对冷热刺激无反应的深龋患牙，采用牙髓电活力测试仪检测，数值显示80以上提示牙髓坏死，需行根管治疗。

治疗方案制定03

治疗目标确定口腔软组织检查检查患者唇、颊、舌黏膜及牙龈，观察有无溃疡、红肿或肿物，如发现舌缘3mm×2mm溃疡，需记录形态及触痛情况。牙齿及咬合关系检查使用口镜和探针检查牙体缺损、龋坏，如16牙合面深龋露髓，同时观察咬合时上下牙列是否存在早接触或干扰。影像学初步评估拍摄全口曲面断层片，查看牙槽骨吸收程度，如患者前牙区牙槽骨水平吸收达根长1/3，需标注具体牙位及吸收量。

可选治疗方法人口学特征患者为35岁女性公司职员，因右上后牙疼痛3天就诊，无吸烟史，否认糖尿病、高血压等系统性疾病。口腔病史10年前曾行右下6根管治疗，近2年未进行口腔检查，否认药物过敏史及夜磨牙习惯。主诉与现病史3天前右上后牙咀嚼时出现自发性疼痛，冷热刺激痛加重，夜间疼痛影响睡眠，无面部肿胀。

最终方案选择自发性疼痛患者主诉左下后牙自发性剧痛3天，夜间加重无法入睡，冷刺激时疼痛加剧，热刺激缓解，咬合时疼痛明显。牙龈肿胀出血检查见左下6牙龈红肿，探诊深度4mm，有脓性分泌物溢出，轻触即出血，牙周袋内可见牙结石堆积。

最终方案选择牙齿松动左下6牙齿松动Ⅱ度，唇舌向松动明显，叩诊（++），冷热测试敏感，牙髓活力测试反应迟钝。口腔异味患者自述口腔有明显异味，晨起时加重，刷牙后仍无法完全消除，检查见舌苔厚腻，口腔卫生较差。

方案实施计划主要诊断：慢性牙周炎（重度）患者口腔检查显示全口牙周袋深度5-7mm，附着丧失4-6mm，探诊出血（+），X线片可见牙槽骨水平吸收达根长1/2。次要诊断：21牙慢性根尖周炎21牙叩痛（+），松动Ⅰ度，根尖区牙龈红肿，X线片示根尖周低密度影直径约3mm，边界不清。伴发症状：口腔黏膜扁平苔藓（颊部）双侧颊黏膜可见白色网状条纹，伴轻微充血，患者诉进食辛辣食物时有灼痛感，病损面积约2cm×1.5cm。

治疗效果评估04

短期治疗效果口腔锥形束CT（CBCT）检查对疑似牙槽骨吸收患者，通过CBCT三维成像可清晰显示骨缺损范围，如某35岁牙周炎患者检查发现根分叉区骨吸收达3mm。牙髓活力测