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2026年血糖管理组护理工作计

2026年血糖管理组将以“精准干预、全程管理、预防优先”为核心策略，围绕提升患者血糖控制达标率、降低并发症发生率、提高自我管理能力三大目标，通过分层分类管理、多维度干预措施、信息化支持及团队能力优化，构建覆盖门诊、住院、社区的全周期护理体系。具体工作计划如下：

一、目标设定与基线评估

（一）年度核心目标

1.血糖控制达标率（糖化血红蛋白＜7.0%且无严重低血糖）：从2025年的65%提升至75%；

2.糖尿病足高危患者筛查率100%，新发糖尿病足溃疡发生率下降20%；

3.患者自我管理行为合格率（涵盖饮食、运动、监测、用药）从58%提升至80%；

4.低血糖事件（血糖＜3.9mmol/L）发生率下降30%，严重低血糖（需他人协助）发生率下降50%；

5.患者满意度从92%提升至95%。

（二）基线数据采集与分析

1-2月完成全院糖尿病患者基线数据梳理，通过电子病历系统提取近1年住院及门诊患者的糖化血红蛋白（HbA1c）、血糖波动情况、并发症史、自我管理能力（采用糖尿病自我管理量表DSMQ评估）、用药依从性（通过处方refill率及患者自述）等数据。重点分析不同人群（老年、妊娠、青少年、合并心肾疾病）的管理难点，形成《2026年血糖管理重点人群问题清单》，明确高危群体为：HbA1c＞9.0%患者、合并糖尿病肾病（eGFR＜60ml/min）患者、近1年发生过2次以上低血糖的患者、糖尿病足风险评分≥3分（根据Texas分级）患者。

二、分层分类干预体系构建

（一）患者分层标准

依据风险评估结果，将患者分为三级：

-高危组（占比约20%）：HbA1c＞9.0%或空腹血糖＞10mmol/L，合并严重并发症（如糖尿病肾病4期、增殖期视网膜病变），近1年发生≥2次严重低血糖或≥3次非严重低血糖，糖尿病足风险评分≥3分；

-中危组（占比约50%）：HbA1c7.0%-9.0%，空腹血糖7.0-10mmol/L，合并1项轻中度并发症（如糖尿病肾病3期、非增殖期视网膜病变），或近1年发生1次严重低血糖；

-低危组（占比约30%）：HbA1c＜7.0%，空腹血糖＜7.0mmol/L，无急性并发症，自我管理能力良好（DSMQ评分≥7分）。

（二）分级干预措施

1.高危组（责任护士：高级责任护士+专科护士）

-随访频率：住院患者每日评估3次（晨间、午后、睡前），记录血糖波动趋势及诱因；出院后前3个月每周1次电话随访，每月1次家庭访视（由社区护士协同），重点监测空腹及餐后2小时血糖、用药依从性（特别是胰岛素注射操作）、足部护理落实情况；

-个性化方案：联合内分泌科、营养科制定“3+2”饮食计划（3餐主餐+2次加餐，碳水化合物占比45%-50%），运动以低强度为主（如餐后30分钟散步15分钟），避免空腹运动；胰岛素使用患者需演示“回抽-角度-捏皮”三步注射法，每2周现场考核1次；

-并发症预防：每月进行糖尿病足专科检查（包括10g尼龙丝触觉测试、皮肤温度评估、血管搏动触诊），指导使用减压鞋垫；合并肾病患者重点教育低蛋白饮食（0.8g/kg/d）及避免使用肾毒性药物。

2.中危组（责任护士：责任护士+初级护士）

-随访频率：住院患者每日评估2次（晨间、睡前），出院后前3个月每2周1次电话随访，每2个月1次门诊复查；

-干预重点：通过“21天行为改变计划”强化自我管理，第1周重点培养血糖监测习惯（每日4次：空腹+3餐后2小时），第2周规范用药时间（如二甲双胍随餐服用、磺脲类药物餐前30分钟），第3周调整饮食结构（减少精制糖摄入，增加膳食纤维至25g/d）；

-工具支持：发放“血糖-饮食-运动”三联记录表，要求患者记录每日数据，护士通过照片上传或当面核对进行反馈。

3.低危组（责任护士：初级护士+健康管理师）

-随访频率：住院患者每日评估1次（晨间），出院后每季度1次电话随访，每年2次门诊集中教育；

-干预重点：巩固现有习惯，通过“健康积分制”激励行为维持（如连续3个月HbA1c达标奖励健康讲座入场券）；开展“同伴教育”，选拔自我管理优秀患者担任“血糖管理大使”，每月参与1次小组分享会，分享控糖经验。

三、全周期护理干预实施

（一）入院-住院期：规范评估与即时干预

1.入院2小时内完成“5项核心评估”：血糖监测史（是否规律、监测时间点）、用药情况（种类、剂量、注射/服用方法）、饮食运动习惯（每日主食量、运动频率）、并发症症状（如足部麻木、视力模糊）、心理状态（是否存在焦虑、抑郁倾向）。评估结果录入电子护理系统，生成个性化护理计划。

2.住院期间落实“3个标准化操作”：

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