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胃癌诊疗流程与药物使用指南

胃癌作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其诊疗过程复杂且需多学科协作。规范的诊疗流程与合理的药物应用是改善患者预后、提高生活质量的关键。本文旨在梳理胃癌诊疗的主要环节，并就药物使用策略进行阐述，为临床实践提供参考。

一、胃癌的诊疗流程

胃癌的诊疗应遵循早期发现、准确分期、个体化治疗及密切随访的原则，强调多学科团队（MDT）的协作，包括胃肠外科、肿瘤内科、消化内科、放射科、病理科等专科医师的共同参与。

（一）临床诊断与评估

1.症状与体征：胃癌早期症状多不典型，可表现为上腹部不适、隐痛、食欲减退、嗳气、反酸等，易与胃炎、胃溃疡等良性疾病混淆。随着病情进展，可出现消瘦、贫血、呕血、黑便、腹部肿块等。临床医师需警惕这些症状，尤其是对于有胃癌家族史、幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生或异型增生等高危因素的人群。

2.内镜检查与活检：胃镜检查是诊断胃癌最直接、最有效的方法，可清晰观察胃黏膜病变，并对可疑病灶进行多点活检，获取病理组织学证据，这是胃癌确诊的金标准。内镜下还可进行染色、放大等技术，提高早期胃癌的检出率。

3.影像学检查：

*计算机断层扫描（CT）：常用于评估肿瘤浸润深度、区域淋巴结转移情况以及远处转移（如肝、肺、腹膜等），是术前分期的重要手段。

*磁共振成像（MRI）：在评估肝脏等实质脏器转移方面可能优于CT。

*超声内镜（EUS）：对于判断肿瘤侵犯胃壁深度（T分期）和局部淋巴结转移（N分期）具有较高价值，尤其适用于早期胃癌的评估。

*正电子发射断层扫描（PET-CT）：对于探测远处转移和评估肿瘤代谢活性有一定帮助，尤其在常规影像学检查结果不明确或怀疑有远处转移时可考虑使用。

4.实验室检查：包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物（如癌胚抗原CEA、糖类抗原CA19-9等）。肿瘤标志物虽不能单独用于诊断胃癌，但对病情监测和疗效评估有一定参考价值。

（二）病理诊断与分期

病理诊断是胃癌确诊和分型的依据，明确肿瘤的组织学类型（如腺癌、鳞癌、腺鳞癌等，其中腺癌最常见）、分化程度、浸润深度、脉管侵犯、神经侵犯以及淋巴结转移情况等。

目前国际通用的胃癌分期标准为AJCC/UICC的TNM分期系统，该分期系统基于原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）的情况进行综合判定，对于指导治疗方案选择和预后评估具有重要意义。

（三）治疗策略选择

根据胃癌的分期、患者的一般状况及合并症等因素，制定个体化的治疗方案。

1.早期胃癌（Tis、T1N0M0）：可行内镜下治疗（如内镜黏膜切除术EMR、内镜黏膜下剥离术ESD）或手术治疗（如局部切除术），疗效确切，5年生存率高。

2.进展期胃癌（T2及以上或N+，M0）：

*可切除性胃癌：以手术治疗为主，辅以术前新辅助治疗或术后辅助治疗。手术方式包括根治性远端胃大部切除术、根治性近端胃大部切除术、全胃切除术等，具体术式需根据肿瘤位置、大小及浸润范围决定，并强调规范的淋巴结清扫。

*新辅助治疗：对于部分局部进展期胃癌患者，术前给予化疗或放化疗，旨在缩小肿瘤体积、降低临床分期，提高手术切除率和根治率。

*辅助治疗：对于术后病理分期提示有复发高危因素（如淋巴结阳性、肿瘤浸润深肌层或浆膜层等）的患者，术后给予辅助化疗或放化疗，以减少复发风险，延长生存期。

3.晚期或转移性胃癌（不可切除局部晚期或M1）：以姑息性化疗为主，目标是控制肿瘤生长、缓解症状、改善生活质量及延长生存期。对于HER2阳性患者，可联合靶向药物治疗。对于存在梗阻、出血等并发症的患者，可考虑姑息性手术、内镜治疗或放疗等局部治疗手段。

二、胃癌的药物使用指南

胃癌的药物治疗主要包括化疗、靶向治疗及近年来发展迅速的免疫治疗。药物的选择需综合考虑肿瘤病理类型、分期、患者身体状况、药物疗效及安全性等因素。

（一）化学治疗

化疗是胃癌药物治疗的基石，贯穿于新辅助、辅助及姑息治疗等多个阶段。

1.常用化疗药物：

*氟尿嘧啶类：如5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他滨、替吉奥（S-1）等，是胃癌化疗的基本药物。

*铂类：如顺铂、奥沙利铂等，常与氟尿嘧啶类联合使用。

*紫杉类：如紫杉醇、多西他赛，在晚期胃癌的治疗中显示出一定疗效。

*拓扑异构酶I抑制剂：如伊立替康，可用于二线或三线治疗。

2.常用联合化疗方案举例：

*两药方案：如卡培他滨/替吉奥联合顺铂或奥沙利铂（XELOX/CAPOX、SOX），5-FU联合顺铂（CF方案）等。这些方案在疗效和耐受性之间取得较好平衡，常用于辅助治疗或姑息治疗。

*三药方案：如ECF方案（表柔比星、顺铂、5-FU）及其改良方案（如EOX：表柔比星、奥沙利铂、卡培他滨），通常用于体力状况较好的