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医院病历管理及整改措施报告

一、前言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的核心载体，亦是医院管理水平的直接体现。它不仅关系到患者的诊疗效果评估、医疗纠纷的公正处理，更对医院的教学科研、医保支付乃至行业监管具有不可替代的作用。当前，随着医疗体制改革的不断深化及医疗信息化的快速推进，对病历管理的规范性、及时性、完整性及安全性提出了更高要求。为全面提升我院病历管理工作质量，堵塞管理漏洞，防范医疗风险，特组织此次专项梳理与整改，并形成本报告。

二、当前病历管理工作的现状与重要性再认识

我院历来重视病历管理工作，已建立起一套相对完整的病历管理制度与操作流程，多数医务人员能够认识到病历书写与管理的基本要求。在日常工作中，通过定期检查、培训等方式，病历质量得到了一定程度的保障。

然而，我们必须清醒地认识到，病历管理是一项系统工程，其重要性远超单纯的医疗文书记录。在法律层面，它是处理医疗纠纷、进行医疗鉴定的法定依据；在医疗层面，它是临床决策、病情分析、疗效评价的基础；在管理层面，它是医院评审、绩效考核、资源调配的重要参考。因此，对病历管理工作的再审视与再强化，是提升医院整体医疗服务水平、保障医疗安全、维护医患双方合法权益的必然要求。

三、病历管理中存在的主要问题与不足

通过近期的自查与抽查，结合日常质控反馈，我们发现当前病历管理工作中仍存在一些不容忽视的问题，主要表现在以下几个方面：

（一）病历书写规范性有待提升

部分医务人员在病历书写过程中，仍存在字迹潦草辨识困难、术语使用不规范、语句表达欠通顺等问题。部分病历记录内容过于简单，对关键病情变化、重要检查结果的分析及处理措施记录不够详尽，未能充分体现诊疗思维过程。个别病历存在项目填写不全、签名不及时或代签名等现象。

（二）病历质量管理体系执行力度不足

虽然我院有病历质量管理相关制度，但在实际执行中，部分环节存在流于形式的现象。三级质控网络未能完全发挥其应有的作用，尤其是科室一级质控的主动性和有效性有待加强。质控反馈与整改机制不够闭环，对发现的问题跟踪落实不到位，导致同类问题反复出现。

（三）病历安全与归档管理存在薄弱环节

病历的借阅、复制、复印等环节的管理流程有时执行不够严格，存在信息泄露的潜在风险。出院病历的整理、归档及时性有待提高，个别病历归档拖延，影响了后续的查阅与统计工作。电子病历系统的权限管理、操作日志记录及数据备份等安全保障措施需进一步强化。

（四）医务人员对病历管理重要性的认知仍需深化

少数医务人员对病历的法律属性和医疗质量管理核心地位认识不足，未能将病历书写与管理视为医疗活动的有机组成部分，存在“重医疗、轻文书”的倾向，对病历书写规范和时限要求掌握不够扎实。

四、病历管理整改措施与优化建议

针对上述存在的问题，为切实提升我院病历管理水平，特制定以下整改措施与优化建议：

（一）强化制度建设与规范培训，提升病历书写质量

1.修订完善制度：结合最新的国家及行业标准，重新梳理并修订我院《病历书写基本规范实施细则》、《病历质量管理办法》等相关制度，确保制度的科学性、严谨性和可操作性。

2.加强全员培训：定期组织全院医务人员进行病历书写规范、医疗核心制度、相关法律法规及电子病历系统操作的培训。培训形式应多样化，可采用案例分析、现场点评、技能竞赛等方式，注重培训效果的考核与反馈。重点加强对新入职人员、进修实习人员的岗前培训和带教指导。

3.推广模板应用与质控：在电子病历系统中，优化和规范各类病历模板，引导医务人员规范书写。同时，加强对模板使用的监管，防止“模板化”带来的内容雷同、缺乏个体化分析等问题。

（二）完善病历质量监控与反馈机制，强化过程管理

1.健全三级质控网络：明确科室质控小组、质控部门及院级质控专家的职责分工，确保层层把关。科室质控应做到每份出院病历均有质控记录，对运行病历进行实时监控。

2.实施重点环节监控：加强对运行病历的及时性、疑难危重患者病历、手术相关记录、输血记录、有创操作记录等重点环节和高风险病历的专项检查与质控。

3.建立闭环整改机制：对质控中发现的问题，要及时反馈给相关科室和个人，并建立整改台账，明确整改时限和责任人。定期对整改情况进行追踪复查，确保问题得到有效解决，并将整改效果纳入科室和个人绩效考核。

（三）加强病历安全管理与规范归档流程，保障信息安全

1.严格病历借阅复制管理：严格执行病历借阅、复制、复印制度，履行必要的审批手续，做好登记备案。加强对患者隐私信息的保护，严禁泄露患者个人信息和病历内容。

2.规范病历归档时限与要求：明确规定出院病历的整理、质控、归档时限，加强对归档工作的督导检查，确保病历及时、完整归档。

3.提升电子病历系统安全性：加强电子病历系统的权限管理，严格落实“谁操作、谁负责”的原则。完善系