院感病历讨论记录模板.docx

院感病历讨论记录模板

患者张某，男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴发热3天”于2023年10月15日收入呼吸与危重症医学科。患者既往有2型糖尿病史15年（空腹血糖控制在7-9mmol/L）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年（GOLD分级Ⅱ级），否认高血压、冠心病史，无吸烟史，无药物过敏史。

一、病例汇报

主诉：患者10年来每于冬春季节出现咳嗽、咳白色黏痰，量约20-30ml/日，无发热、胸痛，经抗感染（具体药物不详）及平喘治疗后缓解。3天前受凉后咳嗽加重，咳黄色脓痰，量增至50ml/日，伴发热（最高体温38.9℃）、气促（爬2层楼即感呼吸困难），无寒战、咯血、胸痛。外院查