孕产妇盆底肌力评估量表PFMS.docx

孕产妇盆底肌力评估量表PFMS

一、评估基本信息

1.一般信息记录：年龄、孕周（孕期评估填写）/产后天数（产后评估填写）、分娩方式（顺产/剖宫产，顺产需记录会阴裂伤程度或侧切情况）、产次（初产/经产）、胎儿出生体重（产后评估填写）、是否合并妊娠期糖尿病/高血压等并发症（孕期评估填写）、产后是否进行过盆底康复训练（产后评估填写）。

2.评估日期：精确到年月日。

3.评估者签名：由具备盆底功能评估资质的医护人员填写。

二、主观症状评估（0-20分）

通过问卷形式采集受检者主观感受，每项症状按严重程度或频率赋分，总分20分。

1.尿失禁症状（0-8分）

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