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小儿痉挛型脑瘫护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患儿姓名：林乐乐，性别：女，年龄：2岁6个月，入院时间：2024年5月10日，入院科室：儿童康复科，诊断：痉挛型脑瘫（四肢瘫型）。

（二）现病史

患儿系G1P1，足月剖宫产（因母亲妊娠期高血压，胎心监护提示胎心波动异常，于孕39+2周行剖宫产），出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肌张力扣1分），5分钟9分（肌张力扣1分）。生后无窒息、缺氧史，无病理性黄疸病史。

患儿生后3个月内生长发育与同龄儿无明显差异，可短暂竖头。2022年10月（出生后6个月），家长发现患儿竖头不稳，不能主动翻身，对玩具吸引反应迟钝，遂前往当地社区医院就诊，医生建议观察。2022年12月（出生后8个月），患儿仍不能独坐，双手抓握能力差，不能主动抓取面前玩具，且喂养时偶有呛咳，每日进食量约400ml，体重较同龄儿偏低（当时体重7.2kg，同龄儿平均体重8.5kg），家长遂带患儿前往省级儿童医院就诊。

2023年1月（出生后9个月），省级儿童医院完善相关检查：头颅MRI示双侧脑室旁脑白质T2WI高信号，脑沟略增宽，提示脑白质发育不良；脑电图检查未见明显痫样放电；发育评估（丹佛II量表）示大运动发育商58分（落后正常水平约