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黄染的护理诊断

一、黄染的定义与分类

黄染是指皮肤、黏膜及巩膜呈现黄色或黄绿色的病理状态，主要由血液中胆红素浓度升高（高胆红素血症）引起，当血清总胆红素超过34.2μmol/L时即可出现肉眼可见的黄染。根据病因和发病机制，黄染可分为以下三大类型：

（一）溶血性黄染

由于红细胞破坏过多，导致非结合胆红素生成超过肝脏代谢能力，常见于溶血性贫血、新生儿ABO/Rh溶血、蚕豆病（G6PD缺乏症）等。其临床特点为：黄染呈浅柠檬色，常伴贫血、血红蛋白尿（尿色呈酱油样）及脾肿大，血清间接胆红素显著升高，尿胆红素阴性，尿胆原增加。

（二）肝细胞性黄染

因肝细胞损伤导致胆红素摄取、结合及排泄功能障碍，多见于病毒性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤等。临床表现为皮肤黏膜呈金黄色或橘黄色，伴乏力、食欲减退、肝区疼痛等症状，血清直接与间接胆红素均升高，肝功能指标（如ALT、AST）显著异常，尿胆红素和尿胆原均阳性。

（三）梗阻性黄染

由胆道梗阻导致胆红素排泄受阻，分为肝内梗阻（如胆汁淤积性肝炎、原发性胆汁性肝硬化）和肝外梗阻（如胆道结石、胰腺癌、胆管癌）。其特征为黄染呈暗黄色或黄绿色，伴皮肤瘙痒、尿色深黄（浓茶样）、大便颜色变浅（陶土色），血清直接胆红素显著升高，尿胆红素阳性，尿胆原减少或消失。

此外，需注意与假性黄染鉴别：后者多见于过量食用胡萝卜素丰富的食物（如胡萝卜、南瓜、橘子）或服用米帕林等药物，表现为手掌、足底皮肤黄染，巩膜无黄染，血清胆红素正常。

二、黄染患者的护理评估

（一）病史采集

起病特点：记录黄染出现时间（如新生儿24小时内出现多为病理性）、发展速度（急性起病多见于溶血或胆道梗阻，慢性起病提示肝硬化）及持续时间；

伴随症状：询问是否伴发热（提示感染或胆道炎症）、腹痛（胆道梗阻多为右上腹绞痛，肝细胞性多为隐痛）、皮肤瘙痒（梗阻性黄染常见）、恶心呕吐、乏力、体重下降等；

既往史：了解有无肝炎、胆道疾病、输血史、用药史（如利福平、异烟肼等肝毒性药物）及家族遗传病史（如Gilbert综合征）。

（二）体格检查

黄染评估：观察黄染部位（面部→躯干→四肢为渐进过程）、范围及色泽（溶血性呈浅黄，梗阻性呈黄绿），检查巩膜黄染（先于皮肤出现，更具诊断意义）；

全身检查：触诊肝脾大小（肝硬化脾大、胆道梗阻肝大）、腹部压痛（胆囊炎可有Murphy征阳性），听诊肠鸣音（梗阻性黄染可减弱），评估皮肤弹性（判断脱水情况）及有无出血点、蜘蛛痣（肝硬化体征）。

（三）实验室与影像学检查

肝功能检查：血清总胆红素（TB）、直接胆红素（DB）、间接胆红素（IB）水平，DB/TB比值有助于鉴别类型（梗阻性DB/TB＞50%，溶血性＜20%）；转氨酶（ALT、AST）、碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）升高提示肝细胞损伤或胆道梗阻；

尿液检查：尿胆红素阳性提示肝细胞性或梗阻性黄染，尿胆原增加见于溶血性或肝细胞性黄染；

血液学检查：溶血性黄染可见血红蛋白降低、网织红细胞升高、破碎红细胞；

影像学检查：腹部超声（首选）可显示肝内胆管扩张、结石或肿瘤，CT/MRI可明确胆道梗阻部位，ERCP适用于疑似胆道狭窄或结石者。

三、常见护理诊断与护理措施

（一）体液失衡的风险

护理目标：维持体液平衡，预防脱水及电解质紊乱。

护理措施：

液体管理：记录24小时出入量，每日饮水量控制在1500-2000ml（梗阻性黄染伴腹水者需限水），鼓励饮用温开水或淡茶水，避免咖啡、酒精等刺激性饮品；

电解质监测：定期检测血钠、血钾水平，低钠血症者适当补充生理盐水，低钾血症者给予香蕉、橙子等含钾丰富食物；

皮肤弹性评估：每日检查皮肤弹性、眼窝凹陷程度，出现脱水迹象（如尿量＜30ml/h）及时报告医生。

（二）皮肤完整性受损的风险

护理目标：预防皮肤瘙痒导致的抓伤，保持皮肤屏障功能。

护理措施：

瘙痒管理：使用温水擦浴（水温32-34℃），避免肥皂等刺激性清洁剂，浴后涂抹温和保湿霜；遵医嘱给予抗组胺药（如氯雷他定）或利胆止痒药（如熊去氧胆酸），严重瘙痒者可采用炉甘石洗剂外用；

环境调整：保持室内温度22-24℃，湿度50%-60%，避免羊毛、化纤衣物直接接触皮肤，修剪指甲并佩戴棉质手套（尤其夜间）；

皮肤观察：每日检查皮肤有无抓痕、红斑、破损，出现感染迹象（如渗液、脓疱）及时处理。

（三）营养失调：低于机体需要量

护理目标：维持营养均衡，促进肝细胞修复及胆红素代谢。

护理措施：

饮食指导：

肝细胞性黄染：给予高蛋白（如鸡蛋、鱼肉、牛奶，每日1.0-1.5g/kg）、高维生素（富含维生素C、B族、K）、低脂饮食，限制动物脂肪摄入，避免粗糙、坚硬食物（预防食管静脉曲张破裂）；

梗阻性黄染：低脂或无脂饮食，补充脂溶性维生素（A、D、E、K）制剂，避免食用肥肉、油炸食品；

溶血性黄染：增加富含叶酸、铁的食物