贲门失弛缓症护理个案.docVIP

贲门失弛缓症护理个案

一、病例介绍

患者张某，女性，45岁，因“反复吞咽困难5年，加重伴胸痛1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现吞咽困难，进食固体食物时明显，偶有食物反流，未予重视。近1个月来，吞咽困难症状逐渐加重，进食流质食物也需缓慢咽下，伴胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，无放射痛，无恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。患者自行服用“奥美拉唑”等药物后症状无明显缓解，遂来我院就诊。

入院后，完善相关检查。胃镜检查示：食管下段扩张，贲门狭窄，镜身通过困难，考虑贲门失弛缓症。食管钡餐造影示：食管明显扩张，食管下端呈“鸟嘴样”改变，钡剂通过缓慢。食管压力测定示：食管下括约肌压力明显升高，吞咽时食管下括约肌松弛不全。结合患者的临床表现和检查结果，明确诊断为贲门失弛缓症。

二、护理评估

（一）生理评估

吞咽功能：患者进食固体食物时吞咽困难明显，进食流质食物需缓慢咽下，偶有食物反流。

疼痛情况：胸骨后持续性钝痛，疼痛评分（NRS）为5分。

营养状况：患者近1个月来因吞咽困难，进食量减少，体重较前下降2kg，BMI为19.2kg/m2，存在轻度营养不良。

心理状态：患者因疾病困扰，担心病情预后，存在焦虑情绪，焦虑自评量表（SAS）评分65分。

（二）社会评估

患者为公司职员，家庭经济状况良好，家人对其关心支持。

三、护理问题

吞咽困难：与贲门失弛缓导致食管下括约肌松弛不全有关。

疼痛：与食管扩张、食物潴留刺激食管黏膜有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食量减少有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

四、护理目标

患者吞咽困难症状减轻，能够顺利进食流质或半流质食物。

患者疼痛评分降至3分以下。

患者营养状况改善，体重逐渐恢复。

患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

五、护理措施

（一）饮食护理

饮食指导

指导患者进食流质或半流质食物，如米汤、牛奶、豆浆、藕粉、鸡蛋羹等，避免进食固体食物和刺激性食物，如辛辣、过冷、过热的食物。

进食时应细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。

进食后不宜立即平卧，应保持直立位或半卧位30分钟以上，以防止食物反流。

营养支持

遵医嘱给予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、维生素等营养物质。

定期监测患者的体重、BMI、血清白蛋白等指标，评估营养状况改善情况。

（二）疼痛护理

疼痛评估：定期评估患者的疼痛程度，使用NRS评分法，记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

疼痛缓解措施

指导患者采取舒适的体位，如半卧位或坐位，避免平卧。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，观察药物的疗效和不良反应。

可采用热敷、按摩等物理方法缓解疼痛。

（三）心理护理

心理评估：定期评估患者的心理状态，使用SAS评分法，了解患者的焦虑程度。

心理支持

与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，给予心理安慰和支持。

向患者讲解贲门失弛缓症的相关知识、治疗方法和预后情况，让患者了解疾病，减轻焦虑情绪。

鼓励患者家属给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。

（四）病情观察

密切观察患者的吞咽困难、疼痛、食物反流等症状的变化情况。

观察患者的生命体征、意识状态等，如有异常及时报告医生。

定期复查胃镜、食管钡餐造影等检查，评估病情进展情况。

（五）健康教育

疾病知识教育：向患者讲解贲门失弛缓症的病因、临床表现、治疗方法和预后情况，让患者了解疾病，提高自我管理能力。

饮食教育：指导患者合理饮食，避免进食固体食物和刺激性食物，进食时细嚼慢咽，少量多餐。

生活方式教育：指导患者养成良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情舒畅。

定期复查：告知患者定期复查的重要性，指导患者按时复查胃镜、食管钡餐造影等检查。

六、护理效果评价

（一）吞咽功能改善情况

患者经过2周的护理后，吞咽困难症状明显减轻，能够顺利进食流质和半流质食物，未再出现食物反流。

（二）疼痛缓解情况

患者的疼痛评分降至2分以下，疼痛症状明显缓解。

（三）营养状况改善情况

患者的体重较前增加1kg，BMI为20.1kg/m2，血清白蛋白水平恢复正常，营养状况得到改善。

（四）心理状态改善情况

患者的焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分以下。

七、出院指导

饮食指导：继续进食流质或半流质食物，逐渐过渡到软食，避免进食固体食物和刺激性食物。进食时细嚼慢咽，少量多餐，避免暴饮暴食。

生活方式指导：养成良好的生活习惯，避免过度劳累，保持心情舒畅。进食后不宜立即平卧，应保持直立位或半卧位30分钟以上。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月分别复查胃镜、食管钡餐造影等检查，评估病情恢复情况。如有不适，及时就诊。

八、护理体会

贲门失弛缓症是一种少见的食管动力障碍性疾病，患者常因吞咽困难、疼痛等症状影响生活质量。在护理过程中，应密切观察患者的病情变化，给予饮食、疼痛、心理等方面的护理干预，同时加强