院外输液知情同意书.docx

院外输液知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

联系方式：_________（仅用于医疗沟通，严格保密）家庭住址：_________（具体到门牌号）

一、患者基础信息与治疗背景

经治医师已详细询问患者病史并进行必要体格检查，患者当前诊断为：_________（需具体到疾病名称及分型，如“社区获得性肺炎（轻型）”“2型糖尿病合并皮肤软组织感染”等）。根据患者病情及治疗需求，经医患双方沟通，拟采用院外静脉输液治疗方案。

患者既往病史：_________（需逐项列明，如“高血压病史5年，规律服用氨氯