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脑疝护理问题措施
脑疝是颅内压增高的严重并发症，指脑组织因颅内压力差发生移位，压迫脑干、血管和神经，导致中枢神经系统功能障碍，具有发病急、进展快、病死率高的特点。临床护理需围绕颅内压管理、病情监测、并发症预防、康复支持四大核心，通过精准评估与干预，降低致残率与死亡率。以下从护理问题识别、关键措施实施、特殊情况应对三方面展开阐述。
一、核心护理问题识别与评估
脑疝的护理问题需结合病理生理机制与临床症状综合判断，早期识别高危因素是干预的关键。
1.颅内压增高与脑灌注不足
问题本质：颅内压（ICP）持续＞20mmHg时，脑组织移位压迫脑干网状激活系统，导致意识障碍；同时脑灌注压（CPP=平均动脉压-ICP）降低，引发脑缺血缺氧。
评估要点：
意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）动态监测，若评分＜8分提示重度脑损伤，需警惕脑疝先兆。
生命体征：典型表现为“两慢一高”（心率减慢、呼吸深慢、血压升高），即库欣反应（Cushingreflex）。
瞳孔变化：病侧瞳孔先缩小后散大，对光反射迟钝或消失，是小脑幕切迹疝的特征性表现。
2.呼吸功能障碍
问题本质：脑干受压导致呼吸中枢抑制，或呕吐物误吸引发窒息，常见于枕骨大孔疝（压迫延髓呼吸中枢）。
评估要点：
呼吸频率＜10次/分或＞30次/分，节律异常（如潮式呼吸、叹息样呼吸）。
血氧饱和度（SpO?）＜90%，动脉血气分析提示PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg。
3.继发损伤风险
误吸与窒息：昏迷患者吞咽反射减弱，胃内容物反流易引发吸入性肺炎。
压疮：长期卧床导致局部组织缺血，尤其是枕部、骶尾部、足跟等骨突部位。
深静脉血栓（DVT）：肢体活动障碍导致静脉血流缓慢，血液高凝状态增加血栓风险。
二、关键护理措施实施
1.颅内压控制与脑保护
（1）体位与环境管理
体位调整：抬高床头30°~45°，头偏向一侧（避免呕吐物误吸），颈部自然伸展，防止颈静脉受压影响颅内静脉回流。
环境要求：保持病室安静，光线柔和，避免强光、噪音刺激；限制探视人数，减少不必要的操作（如频繁翻身、吸痰），防止颅内压波动。
（2）药物与手术配合
脱水治疗：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇（125~250ml，30分钟内滴完），或联合呋塞米（20~40mg）增强脱水效果。注意监测尿量（每日＞1500ml）与电解质（避免低钾血症）。
激素应用：地塞米松10~20mg静脉注射，减轻脑水肿，但需警惕消化道出血风险。
手术准备：脑疝确诊后需立即做好开颅减压术（如去骨瓣减压、血肿清除）术前准备，包括备皮、交叉配血、禁食禁水等，确保30分钟内进入手术室。
2.呼吸支持与气道管理
保持气道通畅：
昏迷患者头后仰，下颌前推，及时清除口腔分泌物、呕吐物，必要时用吸引器负压吸引（压力＜150mmHg）。
舌后坠者放置口咽通气管，严重呼吸困难时行气管插管或气管切开，连接呼吸机辅助通气（模式选择SIMV或PEEP，参数根据血气分析调整）。
呼吸监测：
持续心电监护，每15~30分钟记录呼吸频率、节律、SpO?；每2小时听诊肺部呼吸音，观察有无湿啰音。
定期进行血气分析，维持PaCO?在30~35mmHg（过度通气可降低颅内压，但需避免PaCO?＜25mmHg引发脑缺血）。
3.并发症预防与护理
（1）压疮预防
体位护理：每2小时翻身1次，使用气垫床、减压垫，避免拖、拉、推等动作。
皮肤管理：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭，骨突部位涂抹润肤露；若出现皮肤发红，可局部贴水胶体敷料保护。
（2）深静脉血栓预防
被动活动：每日进行肢体被动屈伸运动，每次10~15分钟，促进静脉回流。
物理干预：下肢穿梯度压力弹力袜，或使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟。
药物预防：无出血风险者，遵医嘱皮下注射低分子肝素（如依诺肝素4000IU，每日1次）。
（3）营养支持
早期肠内营养：昏迷患者发病24~48小时内启动鼻饲，初始给予米汤、肠内营养乳剂（如瑞素），每日热量目标为25~30kcal/kg，蛋白质1.2~1.5g/kg。
监测指标：每周监测白蛋白、血红蛋白，若白蛋白＜30g/L，需补充白蛋白或静脉营养。
三、特殊情况的护理应对
1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）
典型表现：病侧瞳孔散大、对光反射消失，对侧肢体偏瘫，意识障碍进行性加重。
紧急措施：
立即静脉快速滴注20%甘露醇250ml，同时给予呋塞米20mg。
保持头高30°体位，避免颈部扭曲。
密切观察瞳孔变化，若双侧瞳孔散大，提示脑干衰竭，需做好抢救准备。
2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）
典型表现：突然呼吸骤停、双侧瞳孔散大，常因剧烈咳嗽、便秘等腹压增高因素诱发。
紧急措施：
立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸（模式选择控制通气，潮气量8~10ml/kg）。
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