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2025CCA指南：成人癌痛的管理（更新版）解读

2025年中国抗癌协会（CCA）发布的《成人癌痛的管理（更新版）》指南（以下简称“新版指南”）是基于近五年全球癌痛领域临床研究进展、真实世界数据及我国患者特点修订的重要临床工具。相较于2020版，新版指南在评估体系、药物治疗策略、非药物干预手段、多学科协作模式及特殊人群管理等方面均有显著更新，核心目标是通过更精准的个体化方案，实现“有效镇痛、改善功能、提升生活质量”的三重目标。以下从关键更新点及临床实践建议展开详细解读。

一、评估体系的精细化与动态化

疼痛评估是癌痛管理的基石。新版指南强调“全周期、多维度、动态化”评估原则，从传统的“单次、单一维度”评估转向“贯穿治疗全程、涵盖生理-心理-社会”的综合评估模式。

在评估工具选择上，指南明确推荐以数字评分量表（NRS，0-10分）作为核心工具，要求所有患者首次就诊时完成基线评估；对于语言表达障碍或认知功能受损患者（如老年痴呆、终末期意识模糊者），推荐使用行为疼痛评估量表（BPS）或老年人疼痛评估量表（PAINAD），并结合家属/照护者观察记录。值得关注的是，新版指南首次将患者报告结局（PRO）纳入常规评估，要求记录疼痛对日常生活（如睡眠、进食、活动能力）、情绪（焦虑、抑郁）及社会功能（家庭关系、工作参与）的影响，评估内容从“疼痛强度”扩展至“疼痛影响”，更贴合“整体健康”理念。

动态评估的时间节点被进一步细化：初始治疗后1小时（针对快速起效药物如即释阿片）、24小时（评估常规剂量调整效果）、72小时（确认长期方案有效性）需进行疗效再评估；若疼痛强度≥4分（中重度）或出现新的疼痛部位，需立即重新评估并排查病因（如肿瘤进展、治疗相关神经损伤）。此外，指南新增“疼痛性质鉴别流程”，要求通过问诊（如“疼痛是灼烧感还是电击样？”“是否夜间加重？”）结合神经体征检查（如痛觉过敏、感觉减退）区分伤害感受性疼痛（如骨转移、内脏侵犯）与神经病理性疼痛（如放化疗后神经损伤），为后续药物选择提供依据。

二、药物治疗的规范化与个体化

药物治疗仍是癌痛管理的核心，新版指南在保留“三阶梯治疗”框架的基础上，结合最新循证证据对药物选择、剂量滴定及不良反应管理进行了细化。

第一阶梯（轻度疼痛，NRS1-3分）：非阿片类药物（如对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药NSAIDs）仍是首选，但指南新增“心血管风险分层”限制。对于合并高血压、冠心病或既往有心血管事件史的患者，NSAIDs（尤其是选择性COX-2抑制剂）的使用需严格评估获益与风险，推荐对乙酰氨基酚（每日≤4g）作为一线选择；若需使用NSAIDs，应优先选择萘普生（每日≤1000mg）并短期（≤5天）应用，同时监测肾功能（血肌酐、尿蛋白）及血压变化。

第二阶梯（中度疼痛，NRS4-6分）：弱阿片类药物（如可待因、曲马多）的地位被重新界定。指南指出，弱阿片类药物因镇痛效能有限（等效吗啡剂量约为5-15mg）且曲马多存在5-HT综合征风险（尤其与SSRI类抗抑郁药联用时），仅推荐用于无法耐受强阿片类药物的轻度至中度疼痛患者；对于预期生存期较长（3个月）或疼痛可能进展的患者，建议直接过渡至第三阶梯，避免因反复调整药物导致镇痛不足。

第三阶梯（重度疼痛，NRS7-10分）：强阿片类药物的使用规范进一步细化。指南明确“起始剂量个体化”原则：从未使用过阿片类药物的患者，口服吗啡起始剂量为5-10mgq4h（或等效剂量其他阿片）；对于曾使用过阿片类药物的患者（如慢性非癌痛病史），需计算“日总等效剂量”（MED）并按50%-100%递增（如原MED为30mg，新起始剂量为15-30mg）。滴定过程强调“剂量递增不超过24-72小时间隔”，若48小时内疼痛控制不佳（NRS3分），需排查是否存在神经病理性疼痛成分，建议联合加巴喷丁（起始300mgqn，1周内增至900-1800mg/d）或普瑞巴林（75mgbid，1周内增至150-300mg/d）。

阿片类药物不良反应管理是新版指南的重点更新内容。针对最常见的便秘，指南推荐“预防性用药+行为干预”：所有使用阿片类药物的患者需同时启用缓泻剂（首选聚乙二醇3350，10-20g/d；次选比沙可啶5-10mg/d），并鼓励每日饮水≥1500ml、增加膳食纤维摄入；若已发生便秘（≥3天未排便），需加用刺激性泻剂（如番泻叶）或灌肠。恶心呕吐的处理强调“分级预防”：初始使用阿片类药物的患者，前3天常规给予5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼8mgbid）；若仍有呕吐，换用多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺10mgtid），避免长期使用激素（如地塞米松）以防免疫抑制。

三、非药物干预的循证化与协同化

非药物干预在新版指南中被提升至“与药物治疗