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《2025年CSCOHER2阳性晚期乳腺癌治疗指南》解读

2025年《中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南》（以下简称2025版指南）针对HER2阳性晚期乳腺癌的治疗策略进行了系统性更新，此次更新紧密结合近3年全球及中国本土关键临床研究数据，聚焦精准化、个体化治疗方向，在一线、二线及后线治疗选择、生物标志物检测、特殊人群管理等方面均提出了重要调整，为临床实践提供了更具操作性的指导。

一、治疗原则的核心调整：从“标准方案”到“分层精准”

HER2阳性晚期乳腺癌的治疗原则在2025版指南中进一步强化了“全程抗HER2”理念，同时强调基于肿瘤生物学特性、患者既往治疗反应、合并症及药物可及性的个体化分层策略。与2023版指南相比，最大的变化在于抗体偶联药物（ADC）的地位显著提升，从后线治疗前移至二线甚至一线联合探索；小分子酪氨酸激酶抑制剂（TKI）在脑转移等特殊场景的优势被明确；而传统抗HER2单靶或双靶联合化疗的方案则根据最新证据进行了推荐级别的微调。

指南特别指出，对于初治HER2阳性晚期乳腺癌患者，需首先评估肿瘤负荷（如是否存在内脏危象）、激素受体（HR）状态（Luminal型vs非Luminal型）、既往辅助治疗中抗HER2药物的使用情况（是否接受过曲妥珠单抗或帕妥珠单抗）及无病间期（DFS），以此决定一线治疗的强度和方案选择。例如，DFS＜12个月或存在内脏危象（如肝肺广泛转移、胸腔积液伴呼吸困难）的患者，需优先选择高效联合方案；而DFS≥24个月、HR阳性且肿瘤负荷较低的患者，可考虑抗HER2联合内分泌治疗以降低化疗毒性。

二、一线治疗：双靶联合化疗仍是基石，ADC联合探索开启新方向

2025版指南维持了“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗”（双靶+化疗）作为HER2阳性晚期乳腺癌一线治疗的Ⅰ级推荐地位，其核心依据是CLEOPATRA研究的10年随访数据：双靶联合多西他赛的中位总生存期（OS）达57.1个月，10年生存率仍有26.5%，奠定了其“金标准”地位。但指南同时新增了“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+DS-8201（德曲妥珠单抗）”的Ⅱ级推荐（2B类证据），这一调整基于DESTINY-Breast12研究的中期结果：在未经治疗的HER2阳性晚期乳腺癌中，三药联合方案的客观缓解率（ORR）达89.2%，中位无进展生存期（PFS）为28.4个月，较双靶+化疗组（21.2个月）显著延长，尽管安全性数据显示间质性肺病（ILD）发生率为12.3%（≥3级3.1%），但通过剂量调整和严密监测可有效管理。

对于HR阳性、肿瘤负荷低且无内脏危象的患者，指南将“曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+内分泌治疗”从Ⅲ级推荐提升至Ⅱ级推荐（2A类证据），支持这一调整的是PERTAIN研究的5年随访结果：双靶联合芳香化酶抑制剂（AI）的5年OS率为78.6%，与双靶+化疗组（79.1%）无显著差异，但3-4级不良反应发生率降低42%，尤其适合老年或化疗不耐受患者。

三、二线治疗：ADC药物全面崛起，TKI巩固特殊场景地位

二线治疗的更新是2025版指南的最大亮点。基于DESTINY-Breast03研究的5年OS数据（中位OS53.7个月vsT-DM1组40.2个月），DS-8201（5.4mg/kg）被提升为二线治疗的Ⅰ级推荐（1A类证据），取代了T-DM1（恩美曲妥珠单抗）的原有地位。T-DM1则调整为Ⅱ级推荐（2A类证据），适用于DS-8201不可及或存在ILD高风险（如既往间质性肺炎病史）的患者。

中国本土药物吡咯替尼的推荐级别也得到强化：“吡咯替尼+卡培他滨”从Ⅱ级推荐升级为Ⅰ级推荐（1B类证据），主要依据是PHOEBE研究的5年随访数据：中位OS达30.5个月，5年生存率为27.3%，且在脑转移亚组中，颅内ORR为67.9%，显著优于拉帕替尼+卡培他滨组（40.9%）。此外，指南新增了“DS-8201（6.4mg/kg）”作为二线治疗的Ⅱ级推荐（2B类证据），基于DESTINY-Breast09研究中中国人群的桥接数据，更高剂量在亚洲患者中显示出更优的PFS（14.6个月vs5.4mg/kg组12.8个月），但需注意ILD风险随剂量增加至15.2%（≥3级4.5%）。

对于既往接受过双靶治疗的患者，指南明确了“后线抗HER2药物需换用不同作用机制药物”的原则，例如一线使用双靶+化疗进展后，二线优先选择ADC（如DS-8201）或TKI（如吡咯替尼），而非继续使用其他抗HER2单抗。

四、后线治疗：多线耐药后的个体化选择与新药探索

后线治疗（≥三线）的核心是“基于耐药机制的精准突破”。2025版指南将后线治疗分为两类：一类是既往接受过ADC和TKI治疗的患者，另一类是仅接受过单抗或TKI治疗的患