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《2025版成人患者营养不良诊断指南》解读

成人患者营养不良是临床各科室普遍面临的问题，其发生率在住院患者中可达20%-50%，且与感染风险增加、伤口愈合延迟、住院时间延长及死亡率升高等不良预后密切相关。2025年新发布的《成人患者营养不良诊断指南》（以下简称“新版指南”）在整合近十年循证医学证据、结合多学科临床实践反馈的基础上，对营养不良的定义、评估流程、核心指标及特殊人群管理进行了系统性更新，旨在为临床提供更精准、更具操作性的诊断框架，助力早期识别与干预。

一、重新定义：从“单一表型”到“表型-病因”双维度整合

传统营养不良诊断多基于体重、体质指数（BMI）等表型指标，但临床实践中发现，部分患者虽无显著体重下降，却因疾病导致的代谢紊乱或炎症状态出现肌肉分解、功能下降；另有患者因液体潴留或水肿掩盖真实营养状态。新版指南突破这一局限，提出“营养不良是由营养摄入不足或/和疾病相关代谢异常引起的、与不良临床结局相关的营养状态异常”，明确将诊断维度扩展为“表型特征”与“病因驱动”两大核心要素。

表型特征聚焦机体组成与功能改变，包括：①体重丢失（3-6个月内非自愿性体重下降≥5%，或1个月内≥2%且存在营养不良风险）；②肌肉量减少（通过握力、生物电阻抗或影像学评估确认）；③低BMI（＜18.5kg/m2）或因肌肉减少导致的正常BMI下的“隐性营养不良”。病因驱动则强调病理因素对营养状态的影响，分为：①摄入不足（因吞咽障碍、食欲减退、消化道功能障碍等导致能量/蛋白质摄入低于需求）；②疾病相关代谢异常（如严重感染、创伤、肿瘤等引发的高分解代谢状态，或慢性肾病、肝病等导致的营养利用障碍）。

这一双维度定义的核心意义在于，避免仅依赖体重或BMI的“一刀切”判断，更关注营养不良的病理机制。例如，肿瘤患者常因肿瘤细胞分泌细胞因子（如TNF-α、IL-6）引发代谢亢进，即使体重未显著下降，也可能因肌肉分解进入营养不良状态；而慢性心力衰竭患者因利尿剂使用导致体重波动，需结合肌肉量与炎症指标综合判断。

二、诊断流程：从“线性筛查”到“动态分层评估”

新版指南构建了“风险初筛-目标评估-分型诊断-动态监测”的四步流程，强调在患者诊疗全程中动态调整评估策略，而非仅在入院时完成单次筛查。

第一步：风险初筛（床旁快速评估）

针对所有住院患者（包括门急诊高危人群），使用简化的“2分钟筛查工具”完成初筛。该工具整合了4项核心问题：①近1个月体重非自愿下降情况（无/＜2%/2%-5%/＞5%）；②近1周进食量变化（正常/减少25%-50%/减少50%-75%/减少＞75%）；③是否存在严重疾病（如ICU入住、肿瘤晚期、严重感染等）；④年龄（≥70岁额外加分）。总分≥3分者标记为“高风险”，需进入目标评估；1-2分者列为“中风险”，需48小时内重复评估；0分者常规监测。

相较于旧版常用的NRS-2002量表，新版初筛工具更注重“可操作性”与“时效性”。例如，将“疾病严重程度”简化为是否存在“直接影响营养代谢的重症状态”，避免因复杂评分导致临床漏筛；同时纳入年龄因素，因老年患者肌肉衰减综合征（sarcopenia）与营养不良的重叠率高达40%，需早期关注。

第二步：目标评估（多维度数据采集）

针对高风险患者，需在24-48小时内完成包括人体组成、功能状态、生化指标及病因分析的全面评估：

-人体组成评估：优先推荐生物电阻抗分析（BIA）测量肌肉量（男性四肢骨骼肌指数＜7.0kg/m2，女性＜5.7kg/m2），或通过CT/MRI测量第三腰椎水平肌肉面积（男性＜50cm2，女性＜34cm2）；BMI仅作为参考，需结合水肿情况校正（如心衰患者需计算干体重）。

-功能状态评估：握力（男性＜28kg，女性＜18kg）与步速（＜0.8m/s）被列为核心指标，因其与术后并发症、跌倒风险直接相关；日常生活能力（ADL评分）用于评估长期营养需求。

-生化指标：前白蛋白（PA，正常20-40mg/dL）因半衰期短（2-3天），被推荐为反映近期营养摄入的敏感指标；C反应蛋白（CRP）≥10mg/L提示存在炎症状态，需结合降钙素原（PCT）等区分感染与非感染性炎症；白蛋白（ALB）因受肝脏合成、炎症及液体状态影响，仅作为辅助指标（＜30g/L提示严重营养不良风险）。

-病因分析：通过饮食记录（连续3天24小时回顾法）评估摄入不足程度；结合病史、炎症指标及代谢参数（如静息能量消耗REE）判断是否存在疾病相关代谢异常（如REE＞1.2倍基础代谢率提示高分解状态）。

第三步：分型诊断（明确病理机制）

基于目标评估结果，将营养不良分为三型：

1.摄入不足型：以能量/蛋白质摄入不足为主要驱动（饮食记录显