动物病原微生物实验室备案登记表（参考模板）.docVIP

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动物病原微生物实验室备案登记表（参考模板）

实验室名称：

生物安全防护等级：?BSL-1?ABSL-1?BSL-2?ABSL-2

设立单位（公章）：

所在县区：

联系人：

联系电话：

填表日期：年月日

农业农村厅制

一、实验室概况

实验室名称

实验室地址

建设情况

□已运行□新建□改建□扩建

实验室负责人

联系电话

实验室生物

安全负责人

联系电话

电子信箱

传真

实验室面积（M2）

生物安全等级

认证情况

认证部门

证书名称

证书编号

有效日期

实验室用途

□研究□教学□检测□诊断□其他（请注明）

二、实验室工作人员情况

实验室人员

工作人员____名，其中技术人员____名

姓名

专业

学历

职称/职务

是否经过生物安全培训

三、生物安全防护设备

序号

名称

规格型号

生产厂家

购置日期

设备状态

四、实验室生物安全管理体系文件

1.生物安全管理手册有□无□文件总数（份）：

序号

文件名

2.生物安全手册有□无□文件总数（份）：

序号

文件名

3.标准操作程序有□无□文件总数（份）：

序号

文件名

真实性声明

本单位设立的实验室已按备案表格所列内容，将实验室有关情况进行了如实地填写，保证本表格及有关附件提供的信息真实、准确、完整。若所提供信息失实或者有意隐瞒，本单位将承担相应的法律责任。

法定代表人（负责人）签字：

单位盖章：

年月日

市级农业行政主管部门备案意见

（盖章）

年月日

填表说明：生物安全等级：指实验室从事该项检验采用生物安全防护级别，分为BSL-1、BSL-2二级；从事动物研究的生物安全级别分为ABSL-1、ABSL-2二级。

生物安全防护设备：包括生物安全柜、压力蒸汽灭菌器、污水处理设备、空气消毒设备等。

附件2

动物病原微生物实验室生物安全责任承诺书

市（州）农业农村局：

本申请人申请动物病原微生物实验室备案，对于告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受农业农村主管部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：

1.自觉遵守《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国动物防疫法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》及相关的规章、规范和标准等。

2.自觉履行法定代表人职责，建立健全并落实实验室安全管理制度，实行全员培训上岗。

3.严格依据备案的内容开展实验活动，不擅自改变病原微生物检测项目范围，不从事高致病性病原微生物或疑似高致病性病原微生物实验活动。

4.加强对实验活动废弃物的管理，依法对废水、废气以及其他废弃物进行处置，采取措施防止污染。

5.自觉接受相关部门的监督检查。

如违反了《中华人民共和国生物安全法》和国家有关动物病原微生物实验室生物安全管理的有关规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。

实验室设立单位法定代表人（签章）：

年月日

附件3

动物病原微生物实验室备案凭证（参考模板）

备案编号：

年月日，你单位向本机关申报动物病原微生物实验室生物安全（一级/二级）备案，并提交备案材料如下：

（一）动物病原微生物实验室备案登记表一式两份；

（二）实验室设立单位的法人资格证明复印件一份；

（三）实验室生物安全责任承诺书一份；

（四）实验室设立单位的生物安全组织管理框架图（应

明确显示实验室生物安全管理职责和管理关系）一份；

（五）实验室建筑布局平面图和功能区布局图；

（六）实验室可能涉及第一类、第二类动物病原微生物

有关实验活动的风险评估报告一份；

（七）实验室生物安全应急预案。

经本机关审查，认为申报备案材料齐全，实验室符合有关规定要求，决定予以备案登记。

市（州）农业农村局（印章）

年月日

备案凭证相关说明

1.此备案旨在了解你单位实验室及实验活动基本情况，不作为审核依据。请你单位备案后，严格按照《中华人民共和国生物安全法》《中华人民共和国动物防疫法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法律法规从事相关实验活动，规范实验室管理。

2.本凭证一式两份，备案部门和申报单位各一份。

3.实验室备案编号由“设区市车辆代码+年度（