急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识(2009)(解读).pptVIP

急性ST段抬高心肌梗塞溶栓治疗中国专家共识（2009）

（解读）

一前言一个世纪以前发现冠状动脉阻塞的临床表现。1980年证实梗死动物血栓性栓塞是STEMI的主要原因。1959年链球菌培养液提取链激酶，首次用于血栓栓塞性疾病的治疗。

近年虽PCI快速发展，但溶栓快速、简便、经济、易操作，仍是再灌注的重要方法。即使在欧美，AMI的再灌注治疗中溶栓与直接PCI的比例相当(40%)。新型溶栓药物的研发大大提高了溶栓的开通率和安全性。

COMMIT（1999-2005）：发病24h内未计划PCI的STEMI患者，仅54%接受了溶栓治疗。GRACE（2002-2003):大学附属医院STEMI患者，溶栓10%，PCI近50%，超过30%没有再灌注治疗。CREATE（2001-2004）：11.5%PCI，52.5%溶栓，37.6%未再灌注治疗。溶栓治疗的患者中90%用非选择性溶栓药，r-PA仅占2.7%。

目前国内经济和医疗资源分布不均衡，尤其不发达地区，溶栓治疗具有重要地位。并且临床实践中，各种原因导致的时间延迟大大降低了直接PCI的优势。北京调查STEMI患者doortoballoon达到指南要求的仅19%。国内STEMI救治的现状是，大医院PCI近半数，基层医院更多溶栓，但以非纤维蛋白特异性溶栓药物为主，相当比例的患者在有效地时间内未得到有效的再灌注。

目前我国STEMI的再灌注治疗仍有很大的改善空间

二溶栓药物及分类血栓的主要成分之一纤维蛋白。溶栓药物直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤溶酶，降解纤维蛋白原、单链纤维蛋白，对交链纤维蛋白多聚体作用弱，溶栓药物多为纤溶酶原激活剂或类似物，经历从非特异性纤溶酶原激活剂到特异性纤溶酶原激活剂，从静脉持续滴注药物到静脉注射药物。纤维蛋白

2特异性纤溶酶原激活剂

第三代r－PA（瑞替普酶） n－PA（兰替普酶）TNK－tPA（替耐普酶）特点：纤维蛋白选择性更强，血浆半衰期延长，适合弹丸式静脉注射，药物剂量和不良反应均减少，

GUSTO研究示：rt-PA优于SK，每治疗1000例患者减少10例死亡。

三溶栓治疗时间就是心肌 时间就是生命

院内溶栓应该在患者到达医院的30min内进行。有条件可院前溶栓：1、急救车上有内科医生，2、良好的医疗急救系统，配备传送心电图的设备，能够解读心电图的全天候一线医务人员，3、有能负责远程医疗指挥的负责医生。

1适应症1.STEMI症状出现12h内，ECG相邻两胸导联ST段抬高≥0.2mvor肢导≥0.1mvor新出现（可能新出现）的CLBBB。2.STEMI症状出现12－24h内，缺血症状不缓解，ECG仍ST抬高。（NSTEMI和UA溶栓无益，可能有害。溶栓不需等待心肌损伤标志物升高。）

2绝对禁忌症1、出血性卒中或原因不明的卒中。2、6个月内的缺血性卒中.3、中枢神经系统创伤或肿瘤。4、近期（3W内）的严重创伤、手术、头部损伤。5、近期（1月）胃肠道出血。6、主动脉夹层。7、出血性疾病。8、难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）

3相对禁忌症1、6个月内的TIA。2、口服抗凝药物。3、BP控制不良≥180/1104、感染性心内膜炎5、活动性肝肾疾病6、心肺复苏无效

另外STEMI如有致命性出血的风险应PCI而非溶栓。Age75建议首选PCI，如溶栓应慎选剂量并密切注意出血并心源性休克应紧急血运重建,PCIorCABG,无条件可考虑溶栓右室梗塞常合并低血压，尽管溶栓疗效不确切，如不能PCI，仍可考虑溶栓心肺复苏中溶栓可能无效。

4溶栓与PCI的选择原则：无论何种再灌注策略，关键是尽量缩短心肌缺血的时间，即从症状发作到开始再灌注治疗的时间。PCI优点：更有效，严重出血并发症减缺点：受时间延迟的影响（60-110min)总之，应依患者症状发作的时间、心梗的危险性、出血并发症的危险和转运至导管室需时间，综合考虑选择血管开通的策略。

符合溶栓适应症及无禁忌症的STEMI患者，下列情况首选溶栓：1不具备24H急诊PCI条件的医院。2不具备24H急诊PCI条件也不具备迅速转运条件的医院。3具备24H急诊PCI条件，患者就诊早（≤3h),而且直接PCI明显延迟。4具备24H急诊PCI条件，患者就诊时症状持续3h，但就诊-球囊扩张与就诊-溶栓时间相差超过60min或door-balloon超过90min。

确诊STEMI评估时间和风险症状发作的时间STEMI的风险分层溶栓的风险PCI延迟的时间（包括转运PCI有PCI条件直接PCI无PCI条件发病3-12h发病3h90min内转运溶栓治疗心肌再灌注成功未