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【自查报告】透析室安全自查报告

为全面落实《血液透析中心（室）管理规范》及国家卫生健康委相关要求，本透析室于2023年X月X日组织开展安全管理专项自查工作，涵盖制度建设、设备维护、操作规范、感染控制、应急处置等12个核心领域，通过现场核查、资料追溯、流程演练、人员访谈等方式，形成以下具体自查情况。

制度体系建设方面，已建立覆盖透析全流程的标准化制度文件共43项，其中2023年根据《血液净化标准操作规程（2021版）》更新文件12项，新增《连续性肾脏替代治疗（CRRT）应急预案》《透析器复用质量控制细则》等专项制度。制度执行中重点关注关键环节管控，如《血液透析患者身份识别制度》明确要求采用“床号+姓名+腕带”三重核对机制，抽查2023年1-9月透析记录，身份识别执行合格率达98.7%，存在2例因紧急抢救时简化核对流程的记录缺陷，已纳入整改。《透析液配置操作规范》严格规定A、B液配制的双人核对流程，配备电子秤（精度0.1g）及恒温搅拌装置，近3个月配制记录显示渗透压检测合格率100%，但存在2次B液碳酸氢钠浓度接近下限值（实测29.5mmol/L，标准30-35mmol/L），已追溯为溶质溶解时间不足导致，现调整搅拌时长至30分钟并增加溶解温度监测（控制25-30℃）。

设备维护管理实行“三级质控”体系：水处理系统每日监测电导率（标准10-15μS/cm）、硬度（≤1.7mg/L）、余氯（≤0.1mg/L），每周进行反渗膜冲洗及细菌培养（限值＜100CFU/ml），2023年第二季度检测显示细菌数32CFU/ml、内毒素0.03EU/ml，符合《血液透析及相关治疗用水》（YY0572-2015）要求；每月由工程师对砂滤罐、活性炭罐进行再生处理，每半年更换精密过滤器滤芯，年度维护档案完整记录设备运行参数28项。透析机采用“使用前自检+每日消毒+季度性能检测”模式，自检项目包含动脉压、静脉压、跨膜压传感器校准，消毒使用5000mg/L过氧乙酸循环30分钟，2023年第三季度对18台透析机进行性能检测，其中2台出现静脉压报警阈值漂移（误差＞5mmHg），已联系厂家完成校准。设备档案管理实现“一机一档”，包含出厂合格证、安装调试记录、维修保养日志等资料，近1年累计完成预防性维护47台次，故障维修响应时间均控制在2小时内。

患者评估与治疗方案制定严格执行个体化原则，新入患者首次透析前完成血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、传染病标志物（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）等23项基线检查，近6个月收治的32例新患者中，2例合并丙肝抗体阳性者已安排专用透析机分区治疗。透析处方制定采用“医师主导+多学科讨论”模式，对糖尿病肾病患者下调血流速度至200-220ml/min，高通量透析患者每周监测β2微球蛋白清除率（目标值＞60%）。抗凝方案选择基于TEG血栓弹力图检测结果，对高出血风险患者采用低分子肝素减量（标准剂量的60%）联合局部枸橼酸抗凝，2023年以来未发生严重出血并发症。治疗记录采用电子病历系统实时录入，包含透析前体重、超滤量、抗凝剂使用量等28项必填项，抽查显示记录完整率96.3%，主要缺陷为3例患者未记录透析中饮食摄入情况。

感染控制体系构建“环境-物品-操作-人员”四维防控网络。环境消毒执行“三区划分”管理，清洁区（医护办公室、配液室）每日紫外线消毒1小时，半污染区（治疗准备室）采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，污染区（透析单元）在患者离开后立即使用1000mg/L含氯消毒剂进行终末消毒，每月进行空气培养（菌落数≤4CFU/皿·30min）、物体表面采样（≤10CFU/cm2）。手卫生管理配备感应式水龙头、含醇速干手消毒剂（每床单元1瓶），2023年第三季度手卫生依从率监测达89.2%，较上季度提升5.7%。复用透析器严格遵循《血液透析器复用操作规范》，使用全自动复用机进行12步处理，每批次复用前检测透析膜完整性（压力检测＞300mmHg无泄漏），复用次数控制在5次以内，2023年复用透析器1260个，合格率100%。职业暴露防护配备防针刺伤安全型采血针、护目镜、防水围裙等防护用品，建立暴露登记报告制度，2023年发生2例针刺伤，均按流程完成评估与预防性用药。

医疗废物管理实施“分类收集-规范存放-专业处置”闭环管理。感染性废物（透析器残血、污染敷料）使用双层黄色医疗废物袋盛装，利器放入防刺穿利器盒（3/4满时封闭），病理性废物（废弃组织）单独存放并标注产生日期。废物转运由专人负责，每日上午9时、下午4时各清运1次，转运记录包含废物种类、重量、接收单位等信息，2023年累计处置医疗废物3.2吨，转运联单完整率100%。暂存点设置在透析室西侧独立区域，配备低温冷藏设备（温度控制4℃以下）、防渗漏地面及紫外线消毒设施，符合《医疗废物管理条例》