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2025版急性创伤性脑损伤治疗指南

急性创伤性脑损伤（TBI）是因外力作用于头部导致的脑组织损伤，涵盖脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等多种病理类型，是全球创伤死亡与致残的主要原因之一。2025版治疗指南基于近年循证医学进展及多中心临床研究成果，聚焦“早期精准评估、全程脑保护、多学科协作”核心理念，旨在降低死亡率、改善神经功能预后。以下从评估与分类、急性期处理、并发症管理、神经保护与修复、康复干预及特殊人群管理等方面展开具体规范。

一、评估与分类

现场快速评估是救治关键。急救人员需遵循“ABCDE”原则：A（Airway）确保气道通畅，清除口腔异物，怀疑颈椎损伤时采用托颌法开放气道；B（Breathing）评估呼吸频率、节律及血氧饱和度（SpO?），SpO?＜95%或呼吸异常者立即辅助通气；C（Circulation）检查脉搏、血压及体表出血，收缩压＜90mmHg或心率＞120次/分提示休克，需快速补液（晶体液10-20ml/kg）并控制外出血；D（Disability）通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速判断意识状态，GCS≤8分提示重度TBI；E（Exposure）充分暴露患者以排查其他合并伤（如胸腹腔损伤）。

院内精准评估需结合临床与影像学。入院后1小时内完成GCS评分动态监测（每15-30分钟1次），同时检测血清生物标志物：S100β蛋白＞0.15μg/L或神经丝轻链（NfL）＞50pg/ml提示存在脑损伤；影像学首选非增强头颅CT（NCT），重点观察中线移位、血肿体积（硬膜外血肿＞30ml、硬膜下血肿＞10ml或厚度＞10mm）、脑挫裂伤范围（＞25ml）及蛛网膜下腔出血情况。MRI（首选DWI、SWI序列）用于CT阴性但临床高度怀疑轴索损伤或微小出血时，需在生命体征稳定后24-48小时内完成。

根据损伤严重程度分为三级：轻度（GCS13-15分，CT阴性或仅有散在小出血）、中度（GCS9-12分，CT显示局灶性损伤但无占位效应）、重度（GCS≤8分，CT提示中线移位＞5mm、脑肿胀或脑疝）。此分类指导后续治疗策略选择。

二、急性期处理

现场至急诊转运需全程监测生命体征，维持收缩压≥100mmHg（儿童≥年龄×2+70mmHg）、SpO?≥95%，避免低氧血症（PaO?＜60mmHg）或高碳酸血症（PaCO?＞45mmHg）。躁动患者可予小剂量右美托咪定（0.2-0.7μg/kg·h）镇静，禁止使用苯二氮?类药物（可能掩盖意识变化）。

急诊室关键干预包括：①控制颅内压（ICP）：重度TBI患者需立即予20%甘露醇（0.25-1g/kg，15-30分钟内静滴）或3%高渗盐水（3-5ml/kg），维持血清渗透压290-310mOsm/L；②抗癫痫预防：GCS≤8分或存在脑挫裂伤、颅内血肿者，伤后72小时内予左乙拉西坦（1000-2000mg/d），避免长期使用（＞7天无额外获益）；③液体管理：首选等渗晶体液（生理盐水或乳酸林格液），目标中心静脉压（CVP）8-12mmHg，避免低钠血症（血钠＜135mmol/L加重脑水肿）；④手术指征：硬膜外血肿体积＞30ml、硬膜下血肿厚度＞10mm或中线移位＞5mm、脑挫裂伤体积＞25ml且GCS进行性下降者，需6小时内急诊手术（去骨瓣减压或血肿清除）。

重症监护（ICU）管理以“维持脑灌注压（CPP）、控制ICP”为核心。ICP监测适用于GCS≤8分且CT异常，或GCS≤8分但CT正常但存在2项以上高危因素（年龄＞40岁、单侧/双侧运动反应异常、收缩压＜90mmHg）。目标ICP≤20mmHg，CPP维持60-70mmHg（儿童50-60mmHg）。当ICP＞20mmHg时，阶梯式干预：①头高位30°（颈部中立位）；②镇痛镇静（丙泊酚1-4mg/kg·h或瑞芬太尼0.05-0.2μg/kg·min）；③高渗疗法（甘露醇重复使用间隔≥4小时，每日总量≤2g/kg；3%高渗盐水持续静滴维持血钠145-155mmol/L）；④过度通气（仅用于脑疝或ICP急剧升高时，目标PaCO?30-35mmHg，避免长期使用）；⑤巴比妥类药物（戊巴比妥负荷量3-5mg/kg，维持0.5-1mg/kg·h，需监测脑电图抑制至爆发抑制模式）；⑥去骨瓣减压术（上述措施无效时）。

血糖管理目标为6-10mmol/L（避免＜6mmol/L或＞10mmol/L），采用胰岛素泵持续输注；体温控制在36-37.5℃，发热（＞38.5℃）时予对乙酰氨基酚或物理降温，不推荐常规亚低温（32-35℃），仅用于难治性高ICP或心肺复苏后昏迷患者（需在伤后6小时内启动，持续48-72小时）。

三、并发症管理

脑水肿是TBI后48-72小时的高峰期，除高渗疗法外，可联合使用呋塞米（0.5-1mg