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英文冠心病个案护理

一、病例概述

患者，男性，65岁，因“反复胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现活动后胸痛，位于胸骨后，呈压榨样，休息数分钟后可缓解，未予重视。1周前胸痛发作频繁，休息时也可出现，持续时间延长至10-15分钟，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍，血糖控制尚可。吸烟史40年，每日20支，已戒烟1年。家族中父亲患有冠心病。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置。心肌酶谱：肌酸激酶（CK）120U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）10U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.05ng/ml。心脏超声示左心室舒张功能减退，射血分数（EF）60%。冠状动脉造影示左前降支近段狭窄70%，回旋支中段狭窄50%，右冠状动脉远段狭窄40%。

二、护理评估

（一）健康史评估

现病史：患者此次因胸痛加重入院，需详细了解胸痛的发作频率、持续时间、诱发因素、缓解方式等，以及是否伴有呼吸困难、出汗、恶心呕吐等症状。

既往史：重点评估高血压、糖尿病的病程、治疗情况及控制效果，是否有其他慢性疾病史。

个人史：了解患者的吸烟史、饮酒史、饮食习惯、运动情况等，这些因素与冠心病的发生发展密切相关。

家族史：询问家族中是否有冠心病、高血压、糖尿病等疾病的患者，了解遗传因素对患者的影响。

（二）身体评估

生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压的变化，尤其是血压和心率，因为高血压和心律失常是冠心病患者常见的并发症。

胸部体征：观察患者是否有胸痛、呼吸困难等症状，听诊肺部是否有啰音，判断是否存在心力衰竭。

心脏体征：听诊心率、心律是否正常，有无杂音，评估心脏功能。

其他体征：检查患者的皮肤颜色、温度，有无水肿，评估末梢循环情况。

（三）心理社会评估

冠心病患者常因疾病的不确定性、治疗费用等因素产生焦虑、抑郁等心理问题。需评估患者的心理状态，了解其对疾病的认知程度、应对方式，以及家庭支持情况等。

（四）辅助检查评估

心电图：动态观察心电图的变化，尤其是ST-T段的改变，判断心肌缺血的程度和范围。

心肌酶谱：监测心肌酶谱的变化，如CK、CK-MB、cTnI等，有助于诊断心肌梗死。

心脏超声：评估心脏的结构和功能，了解心室壁运动情况、射血分数等。

冠状动脉造影：明确冠状动脉狭窄的部位、程度和范围，为治疗方案的制定提供依据。

三、护理诊断

疼痛：与心肌缺血、缺氧有关。

活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果等有关。

知识缺乏：缺乏冠心病的相关知识，如疾病的发生发展、治疗方法、自我护理等。

有便秘的危险：与活动减少、饮食结构不合理、排便习惯改变等有关。

潜在并发症：心肌梗死、心力衰竭、心律失常等。

四、护理计划与实施

（一）疼痛护理

休息与体位：嘱患者绝对卧床休息，减少心肌耗氧量。疼痛发作时，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或平卧位，避免用力。

吸氧：给予氧气吸入，流量2-4L/min，改善心肌缺氧状况。

药物治疗：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，以扩张冠状动脉，缓解疼痛。同时，观察药物的疗效和不良反应，如头痛、低血压等。

病情观察：密切观察患者胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，监测心电图、心肌酶谱等指标的变化，及时发现病情变化。

（二）活动指导

活动原则：根据患者的病情和心功能情况，制定个性化的活动计划。活动应循序渐进，从床上活动开始，逐渐过渡到床边活动、室内活动，最后到室外活动。

活动强度：以患者不感到疲劳、胸痛、呼吸困难为宜。可采用心率作为评估活动强度的指标，一般将心率控制在最大心率的50%-70%（最大心率=220-年龄）。

活动时间：初始活动时间不宜过长，一般为5-10分钟，逐渐增加至20-30分钟。

注意事项：活动前应做好热身运动，活动后应进行放松运动。避免在饱餐、情绪激动、寒冷等情况下进行活动。如出现胸痛、呼吸困难、头晕等不适症状，应立即停止活动，并及时告知医护人员。

（三）心理护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受，耐心倾听患者的诉求。向患者介绍冠心病的相关知识，让其了解疾病的治疗方法和预后，增强治疗信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等放松训练，缓解焦虑情绪。

家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感上的支持和生活上的照顾，让患者感受到家庭的温暖