1月药物对象错误（口服药）不良事件分析讨论记录.docVIP

2024年6月不良事件讨论

一、本月科室无差错事故

二、借鉴院内药物事件：对象错误（口服药）警示教育

事情描述：14床王*，女，67岁，因下肢肿胀2周于5月20步行入院，诊断下肢静脉血栓，测T36.3℃，P80次/分，R20次/分，BP141/70mmHg，遵医嘱给予I级护理，清淡饮食，责任护士彭*于5月22日15:46接到余*告知14床临时出院，责任护士将17床患者药品西洛他唑胶囊和临时口服药核对药单无误后进行发放，误将14床家属当做17床家属，直接将药品错发给14床家属，于23日早上17床患者家属至护士站告知护士医生所开药品未拿到，护士余*立即询问责任护士药品发放去向，彭*回忆发现药品