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- 2026-01-08 发布于陕西
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回填隐蔽
沟槽回填
回填施工记录(2)
回填施工记录
井室
现浇混凝土基础
管道隐蔽
化学建材管接口连接
管道铺设
管道基础隐蔽
管道基础
沟槽开挖与地基处理
报验申请表
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市政基础设施工程
污水管道
报验申请表
工程名称:**
编号：
市政监－4
致：
**有限公司
(监理单位)
我单位已完成了
***永久迁改污水管道J42-J53
工作，现报上该工程报验申
请表，请予以审查和验收。
附件：
1、沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录
2、管道基础检验批质量验收记录
3、管道铺设检验批质量验收记录
4、化学建材管接口连接检验批质量验收记录
5、现浇混凝土基础检验批质量验收记录
6、井室检验批质量验收记录
7、回填施工记录表
8、沟槽回填检验批质量验收记录
9、隐蔽工程质量检验记录
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：
日期:
审查意见：
项目监理机构:
(章)
总/专业监理工程师:
日期:
年月日
沟槽开挖与地基处理检验批质量验收记录
市政质检·3·1
第
1
页,共
页
工程名称
单位工程名称
施工单位
***有限公司
分包单位
/
项目经理
***
技术负责人
施工工长
张三
分部工程名称
土方工程
分项工程名称
沟槽开挖
DN150
DN100
DN300
验收部位
主要工程数量
米
验收规范及图号
GB50268-2008
施工与质量验收规范的规定
施工单位检查记录
监理单位
验收记录
主
控
项
目
原状地基土不得扰动、受水浸
泡或受冻；
第4.6.1-1条
经检查，符合验收规范要求
地基承载力应满足设计要求；
第4.6.1-2条
进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求。
第4.6.1-3条
不合格点的实测
偏差值或实测值
应侧点数
合格点数
合格率(%)
一
般
项
目
两井之间
允
许
偏
差
槽底高程(mm)
土方
±20
石方
+20，-200
槽底中线每侧宽
度(mm)
不小于规定
沟槽边坡
不陡于规定
平均合格率(%)
施工
单位
检查
意见
经检查，主控项目全部合格，一般项目符合验收规范要求，本检验批合格。
监理
单位
验收
结论
质检员:
监理工程师:
年月日
管道基础检验批质量验收记录
市政质检·3·4
管道主体结构
管道基础
主
控
项目
原状地基的承载力符合设计要求；
第5.10.1-1条
混凝土基础的强度符合设计要求；
第5.10.1-2条
砂石基础的压实度符合设计要求
或规范的规定；
第5.10.1-3条
不合格点的实测
偏差值或实测值
应测
点数
合格
点数
合格
率
（%）
原状地基、砂石基础与管道外
壁间接触均匀，无空隙；
第5.10.1-4条
混凝土基础外光内实，无严重缺
陷；混凝土基础的钢筋数量、位
置正确；
第5.10.1-5条
允
许
偏
差
mm
垫
层
中线每侧宽度
不小于设计要求
高程
(mm)
压力管道
±30
无压管道
0，-15
厚度(mm)
混
凝
土
基
础
、
管
座
平基
(mm)
+10，0
高程
厚度
管座
(mm)
肩宽
+10，-5
肩高
±20
10米/1点
土
砂
及
沙
砾
基
础
±30
平基厚度(mm)
土弧基础腋角高
度(mm)
不小于设计要求
监理工程师：
年月日
隐蔽工程质量检验记录
市政质检·0·12
工程名称
承包单位
单位工程名称
施工部位
检查项目
检查
内容
及检
查情
况
一、隐蔽工程部位及内容：
1、隐蔽部位：黄木岗站-清水河站区间DN400污水管道W1-W5
2、隐蔽内容：87米雨水管道基础采用20cm中粗砂基础
二、隐蔽工程检查情况：
1、地基为原有粘土层，承载力以及压实度达到设计要求。
2、管道基础材料采用20cm中粗砂基础，达到设计要求。
3、各检查、实测项目符合相关管理法规和质量标准的要求。
承包
单位
自检
意见
经检查，符合设计及验收规范要求。
项目技术负责人:
监理
单位
意见
年月日
管道铺设检验批质量验收记录
市政质检·3·12
页，共
管道铺设
管道埋设深度、轴线位置应符合
设计要求，无压力管道严禁倒坡；
第5.10.9-
1条
刚性管道无结构贯通裂缝和明显
缺陷情况；
第5.10.9-
2条
柔性管道的管壁不得出现纵向隆
起
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