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颈部外伤护理个案

一、病例概述

患者，男性，35岁，因“高处坠落致颈部疼痛伴活动受限2小时”入院。患者2小时前在工地施工时不慎从3米高处坠落，颈部先着地，当即感颈部剧烈疼痛，活动明显受限，伴四肢麻木、无力，无昏迷、呕吐、大小便失禁。由工友紧急送至我院急诊科，行颈椎X线片提示颈椎C5椎体压缩性骨折伴C5/C6椎间盘突出，颈椎CT进一步证实骨折及椎管狭窄，MRI显示脊髓受压水肿。急诊以“颈椎骨折伴脊髓损伤”收入骨科病房。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

疼痛评估：采用NRS疼痛评分法，患者颈部疼痛评分为7分（剧烈疼痛，影响睡眠及日常活动）。

神经功能评估：

感觉：双上肢及双下肢浅感觉减退，以双手及双足明显。

运动：双上肢肌力3级（可抬离床面但不能对抗阻力），双下肢肌力2级（可在床上平移但不能抬离床面）。

反射：肱二头肌、肱三头肌反射减弱，膝腱反射、跟腱反射消失，病理征未引出。

专科评估：颈部明显压痛，颈椎活动受限（前屈、后伸、左右侧屈及旋转均受限），无明显肿胀及畸形。

（二）心理社会评估

患者为家庭主要经济支柱，对疾病预后及治疗费用存在焦虑，担心瘫痪影响生活质量及家庭负担。入院时情绪紧张，对治疗配合度一般。

三、护理诊断

疼痛：与颈椎骨折、脊髓损伤及软组织损伤有关。

躯体活动障碍：与颈椎骨折、脊髓损伤导致肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗费用及家庭负担有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

有废用综合征的危险：与长期卧床、肢体活动减少有关。

知识缺乏：缺乏颈部外伤及康复护理相关知识。

四、护理目标

患者疼痛评分降至3分以下，能耐受日常活动。

患者肢体肌力逐渐恢复，能在床上自主翻身，逐步实现坐起、站立及行走。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗及护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属掌握颈部外伤康复护理知识，能正确进行功能锻炼。

五、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：保持颈椎中立位，使用颈托固定颈部，避免颈部扭曲、旋转。翻身时采用轴线翻身法，即一人固定头部，其余人协助翻身，保持头、颈、躯干成一直线，避免加重损伤。

药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬）及阿片类镇痛药（如吗啡），观察药物疗效及不良反应，如恶心、呕吐、便秘等。

非药物镇痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，播放舒缓音乐转移注意力，必要时采用冷敷或热敷（急性期48小时内冷敷，48小时后热敷）缓解疼痛。

（二）体位与活动护理

卧床休息：急性期（受伤后1-2周）绝对卧床休息，卧硬板床，头部垫薄枕，保持颈椎生理曲度。

功能锻炼：

早期（受伤后1-2周）：指导患者进行双上肢主动运动，如握拳、伸指、屈肘、伸肘等，每日3-4次，每次10-15分钟；双下肢被动运动，如按摩、屈伸膝关节、踝关节等，每日2-3次，每次20-30分钟，预防肌肉萎缩及关节僵硬。

中期（受伤后2-4周）：在病情稳定后，协助患者进行床上坐起训练，先从30°开始，逐渐增加角度，每次坐起时间从5分钟逐渐延长至30分钟；同时进行双下肢主动运动，如抬腿、踢腿等，增强下肢肌力。

后期（受伤后4周以后）：根据患者恢复情况，指导患者进行站立训练、行走训练，使用助行器或拐杖辅助行走，逐渐增加活动量及活动时间。

颈托护理：指导患者正确佩戴颈托，保持颈托清洁干燥，定期检查颈托松紧度，避免过紧影响呼吸或过松导致固定失效。

（三）心理护理

沟通交流：主动与患者及家属沟通，了解其心理状态，耐心解答疑问，给予心理支持。

健康教育：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及康复预后，增强其治疗信心。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；联系患者单位及社会救助机构，协助解决治疗费用问题。

（四）皮肤护理

定时翻身：每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是受压部位，如骶尾部、足跟、肩胛部等。

减压护理：使用气垫床、减压垫等辅助器具，减轻局部压力；指导患者及家属进行受压部位按摩，促进血液循环。

（五）并发症预防

肺部感染：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每日2-3次，每次10-15分钟；定期翻身拍背，促进痰液排出；必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

泌尿系统感染：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-3000ml，以达到内冲洗的目的；定期更换尿管，严格遵守无菌操作原则。

深静脉血栓：指导患者进行双下肢主动或被动运动，如踝关节屈伸、旋转等，每日3-4次，每次10-15分钟；遵医嘱给予抗凝药物（如低分子肝素），观察有无出血倾向。

（六）健康教育

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