多重耐药革兰阴性菌所致重症肺炎的诊疗策略.pptxVIP

2025/12/24

多重耐药革兰阴性菌

所致重症肺炎的诊疗

策略;重症肺炎的基本概念与流行病学特征

重症肺炎的治疗策略

总结与展望;

01

重症肺炎的基本概念与

流行病学特征;

重症肺炎的核心定义

由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症恶化加重形成，可引发器官功能障碍甚至危及生命，涵盖社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎

(HAP)及呼吸机相关性肺炎(VAP)等类型。;

医院获得性肺炎(HAP)定义

患者住院期间未接受有创机械通气、未处于病原感染潜伏期，入院48小时后新发生的肺炎；病情加重行气管插管机械通气的HAP仍属此类。

HAP的发病率与影响

呼吸科普通病房发病率0.9%,RICU高达15.3%;发生后平均住院时间延长7～10天，全因病死率22.3%。

呼吸机相关性肺炎(VAP)定义与特点

HAP的特殊类型，指气管插管/切开患者机械通气48小时后，或撤机拔管48小时内发生的肺炎；机械通气患者中发病率9.7%～48.4%,全因病死率21.2%～43.2%,平均住院时间延长11～32.6天。;

革兰阴性菌占比优势

北京大学人民医院牵头的15家教学医院HAP流行病学调查显示，2827例患者分离出2930株细菌，革兰阴性

菌占比84%,显著高于革兰阳性菌(15%)。

三大主要致病菌

鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌为HAP主要致病菌，构成重症肺炎病原谱核心组成部分。

耐药菌流行趋势

耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)发生率呈逐年增加趋势，给临床治疗带来严峻挑战。;

重症肺炎的临床诊疗路

径;

病情与耐药风险评估

评估病情严重程度、可能病原菌及耐药危险因素，如近期使用抗菌药物、入住ICU等为多重耐药菌感染高危因素，HAP平均全

因病死率22.3%,VAP则达

21.2%～43.2%。;

病原学送检的关键意义

抗菌药物使用前需送检合格病原学标本，这是医疗质控重要指标，可排除污染或定植干扰，为后续目标性治疗提供依据，传统涂片和培养存在阳性率低等局限。;

疗效评估与治疗调整

初始治疗有反应且病原学阳性

将经验性治疗降阶梯为目标性治疗，从联合用药改为精准单药治疗，依据病原菌药敏试验结果调整方案，优化??菌治疗效能。

临床稳定无脓毒症且病原学阴性

患者临床病情稳定、无脓毒症表现，且病原学培养结果为阴性时，可停止抗菌药物治疗，进行停药观察，避免过度用药。

病情未改善且病原学阳性

结合检测出的病原菌及其药敏试验结果，在初始经验性治疗疗效评估基础上，酌情调整治疗方案，必要时更换药物或调整剂量。;

生物标志物水平观察

在诊疗全程监测生物标志物水平，如炎症指标等，辅助判断感染控制情况及病情变化，为治疗调整提供参考依据。

治疗调整结果评估

评估疗效评估与治疗调整中不同情况的处理结果，判断降阶梯治疗、停药观察或方案调整后的效果，确保治疗有效性。

疗程与后续处理确定

根据动态监测结果确定抗菌治疗的疗程，同时规划其他后续处理措施，结合所在监护室病原耐药流行病学变化及药物可及性，制定个体化后续方案。;

重症肺炎的治疗策略;

经验性抗感染治疗核心原则

经验性治疗需遵循两大原则：一是HAP和VAP患者应尽早启动抗菌药物治疗；二是准确评估多重耐药菌感染危险因素，如近期抗菌药物使用史、入住ICU等，以指导治疗方案选择。

HAP患者治疗方案选择

非危重且多重耐药菌感染低风险HAP患者，可采用单药治疗；存在高风险因素(如入住ICU、近期用抗菌药)者，需联合治疗，并根据病情考虑是否覆盖MRSA。

VAP患者治疗方案选择

VAP患者治疗流程与HAP类似，低风险人群可单药或联合治疗；高风险人群需联合治疗，并评估是否联合抗球菌治疗，以应对可能的多重耐药菌感染。;

快速诊断技术的应用

传统检测方法的局限性

传统涂片和培养方法存在阳性率低等不足，难以满足临床快速诊断需求，影响早期精准治疗的实施。

PCR与NGS技术的优势

PCR、NGS等快速诊断技术显著提升了病原学诊断阳性率，有助于早期识别病原

菌，为从经验性治疗转化为目标性治疗提供关键依据。

快速诊断技术的局限性与解读要点

细菌核酸检测敏感性有待提高但特异性强；NGS报告需结合临床指标判断责任病原体，避免误判污染或定植菌。;

基于病原菌及药敏结果的方案调整

根据病原菌种类及其药敏试验结果，在经验性治疗疗效评估基础上，个体化调整治疗方案，实现精准抗感染治疗。

国内外指南推荐方案参考

国内指南针对HAP/VAP常见耐药菌推荐了具体治疗方案，2016年美国IDSA/ATS指南也提供了HAP/VAP诊治推荐意见，临床可结合实际参考应用。;

雾化治疗能在呼吸道局部形成高药物浓