病案首页填写规范与质控要求.pptxVIP

病案首页填写规范与质控要求;

基本要求与基础

信息填写规范

诊断相关信息填

写规范

手术相关信息填

写规范

病案首页填写常

见问题与总结;

01

基本要求与基础信息填写规范;

符号与空白栏目填写规范

凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字；栏目中没有可填写内容的，填写英文状态下的短横线“-”,如联系人没有电话，在电话处填写“-”。

首页背面空白部分使用规则

病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。;

实足年龄填写方法

年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示，分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30,分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。;

新生儿体重填写要求

新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，精确到10克。;

现住址填写重要性

现住址应填写详细规范，可用于统计本医院的辐射范围能力(外埠患者),若病案首页设置不合适或填写不规范此项数据无从统计。;;

婚姻状态分类及填写规则

婚姻状态分为未婚(1)、已婚

(2)、丧偶(3)、离婚(4)、其他(9),根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。

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家庭关系分类及填写方法

参照《家庭关系代码》国家标准(GB/T4761)填写，包括配偶(1)、子(2)、女(3)、孙子/孙女/外孙子/外孙女(4)、父母(5)、祖父母/外祖父母

(6)、兄/弟/姐/妹(7)、其他(8/9),根据实际关系填写，如“孙子”。;

02

入院出院相关信息填写规范;

入院途径填写与质控核查

入院途径的定义与分类

指患者收治入院治疗的来源，主要包括：本院急诊诊疗后入院、门诊诊疗后入院、其他医疗机构转诊入院及其他途径入院。

不同入院途径的界定要点

经由其他医疗机构转诊入院：除转诊医院对接外，需通过入院前询问确认；其他途径入院：指未经过门急诊、转诊程序直接入院的患者。

质控核查方法

通过查阅病历资料，核准患者真实的入院途径，确保填写内容与实际就诊流程一致。;

转科科别填写规则

当患者住院期间发生转科且次数超过一次时，转科科别需

用“→”符号连接表示转科顺序。;

入出院时间与住院天数填写规范

入出院时间的定义与记录要求

入院时间：患者实际进入病房的接诊时间；出院时间：患者结束或终止治疗离开病房的时间(死亡患者为死亡时间),记录需精确到分钟。

实际住院天数计算依据

根据入院时间与出院时间的间隔计算，精确反映患者在院接受治疗的时长。

质控检查要点

病案首页的入出院时间和实际住院天数应与体温单记录的时间信息完全一致，确保数据准确性。;

03

诊断相关信息填写规范;

门(急)诊诊断的定义

指患者在住院前，由门(急)诊接诊医师在住院证上填写的门(急)

诊诊断。;

出院诊断的定义

指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。

外科与产科主要诊断的特殊规定

外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。;

入院病情评估与填写规则

入院病情的4种情况定义入院病情填写实例解释质控检查要点;

01;

04

其他重要信息填写规范;

药物过敏史填写规范

需填写患者本次住院及既往就诊过程中明确的药物过敏史，并注明引发过敏反应的具体药物，如“青霉素”。

药物过敏史质控检查要点

查阅入院记录的既往史是否记录药物过敏情况，同时核查病程记录中是否有药物过敏相关记载。;

血型填写依据

根据本次住院期间血型检查结果或既往病历资料明确的血型填写；无相关资料且本次未检查者，按“6.未查”填写。

血型及Rh因子填写代码

血型填写对应阿拉伯数字：1.A;2.B;3.0;4.AB;5.不

详；6.未查。“Rh”根据检查结果填写。

血型质控检查方式

可通过查阅血液化验单核对血型填写是否准确。;

医师签名要求

体现三级医师负责制(住院医师、主治医师、副主任医师以上)。三级医院

“科主任”栏可由病区负责医师代签，其他级别医院须科主任亲自签名或指定主管病区负责医师代签。;

05

手术相关信息填写规范;

各级手术定义与编码

一级手术(代码1):风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术(代码2):有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术(代码3):风