院感管理制度.docxVIP

第一章总则

医院感染管理是保障医疗安全、提高医疗质量的核心环节，直接关系到患者、医护人员及社会公众的健康权益。为有效预防和控制医院感染，规范各项诊疗操作，降低感染风险，依据国家相关法律法规及行业标准，结合本院实际，特制定本制度。本制度旨在构建科学、系统、可持续的医院感染管理体系，确保医疗活动在安全的环境下进行。

本制度适用于本院所有科室、部门以及在院从事医疗、护理、检验、后勤等各项工作的人员，同时也包括进修实习人员、工勤人员及外来访客。所有人员均有义务严格遵守本制度规定，积极参与医院感染防控工作。

医院感染管理遵循“预防为主、防治结合、科学管理、持续改进”的原则。强调全员参与，将感染防控理念融入日常医疗护理行为的每一个细节，实现从被动应对到主动预防的转变。

第二章组织领导与职责分工

医院感染管理工作实行院长负责制，成立医院感染管理委员会，由院长担任主任委员，分管副院长为副主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关科室负责人及临床专家。委员会下设医院感染管理科（或专职人员），负责日常具体工作的组织、协调、指导与监督。

医院感染管理科（专职人员）的主要职责包括：制定和完善医院感染管理相关制度与操作流程；开展全院范围的医院感染监测，分析监测数据，及时发现和预警感染风险；对医院感染暴发事件进行调查与处置；组织全院性的医院感染知识培训与教育；对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存和使用进行监督管理；为临床提供医院感染防控技术指导与咨询。

各临床科室、医技科室及后勤保障部门应成立本科室医院感染管理小组，由科主任或护士长担任组长，配备兼职感染管理监控医师和护士。科室感染管理小组负责本科室医院感染管理制度的具体落实，开展日常监测与自查，及时上报医院感染病例及暴发事件，组织科内人员学习感染防控知识，并配合医院感染管理科开展工作。

全体医务人员是医院感染防控的直接执行者和责任人，应严格遵守各项操作规程，掌握并正确运用医院感染防控知识和技能，主动参与感染监测与报告，积极采取有效措施预防和控制医院感染的发生。

第三章具体管理要求

第一节手卫生管理

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员在从事医疗活动过程中，必须严格执行手卫生规范，掌握“七步洗手法”的正确操作。在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后，均应进行手卫生。

科室应配备合格的手卫生设施，包括流动水洗手池、洗手液、干手用品或速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家有关规定，并放置在便于医务人员取用的位置。医院感染管理科应定期对医务人员手卫生依从性及手卫生效果进行监测与评估。

第二节清洁、消毒与灭菌管理

医院环境、物体表面的清洁与消毒是减少病原体传播的重要环节。各科室应根据环境表面污染程度及风险等级，采取适宜的清洁与消毒方法。对高频接触的物体表面，如床栏、床头柜、门把手、听诊器等，应增加清洁消毒频次。

医疗器械、器具和物品的消毒灭菌应严格遵循“消毒灭菌原则”，根据其危险性分类选择合适的处理方法。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；接触完整皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平。

消毒药械的管理应严格执行购入审核、索证、验收制度，确保产品质量合格。使用前应仔细阅读说明书，按照规定的范围、方法、浓度和时间正确使用。一次性使用医疗用品应符合无菌要求，严禁重复使用。

第三节医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、转运、暂存及处置必须严格按照国家《医疗废物管理条例》及相关规定执行。各科室应将医疗废物分类放置于符合要求的专用容器内，并有明显的警示标识。感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不得混放。

医疗废物的转运应使用防渗漏、防遗撒的专用工具，并由专人负责，转运路线应避免穿越人员密集区域。暂存设施应符合卫生要求，有防鼠、防蚊蝇、防渗漏措施，并定期消毒。医疗废物应及时交由有资质的单位进行集中处置，做好登记与交接记录。

第四节重点部门与环节管理

手术室、重症医学科、新生儿病房、检验科、消毒供应中心、内镜中心、口腔科等重点部门，因其患者免疫力低下、操作复杂、感染风险高等特点，应实施更为严格的感染防控措施。各重点部门应根据其专业特点，制定针对性的感染管理细则，并加强监控与管理。

第五节职业暴露的预防与处理

医务人员在工作中应严格遵守标准预防原则，正确使用个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、护目镜、手套等，避免发生职业暴露。发生锐器伤、血液体液暴露等职业暴露事件后，应立即按照规定的流程进行处理，并及时上报医院感染管理科，进行登记、评估与随访。

第六节监测与报告

医院感染管理科应建立健全医院感染监测体系，对全院医院感染发病率、多重耐药菌感染情况、消毒灭菌效