脑出血大病历.docxVIP

脑出血大病历

一、一般项目

姓名：[患者姓名]

性别：[男/女]

年龄：XX岁

民族：[民族]

婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

出生地：[省/市/县]

现住址：[详细住址]

入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

病史陈述者：患者本人（或家属/陪人，注明关系及可靠程度：基本可靠/可靠/不可靠）

二、主诉

突发[左侧/右侧/双侧]肢体无力[X小时/天]，伴[头痛/呕吐/言语不清/意识障碍等]。

三、现病史

患者于入院前[具体时间，如：X小时前]，在[活动中/安静状态下/情绪激动后/排便时等]突然出现[左侧/右侧]肢体无力，表现为[持物掉落/行走拖地/不能站立或行走]，同时伴有[头痛，性质为胀痛/钝痛/炸裂样痛，部位为前额/颞部/顶部/枕部或全头部，程度剧烈/中度/轻微，是否伴恶心呕吐，呕吐物性质及量]，[有无言语不清、口角歪斜、流涎、吞咽困难、饮水呛咳]，[有无视物模糊、复视、耳鸣、听力下降]，[有无抽搐、意识障碍（嗜睡/昏睡/昏迷）、大小便失禁]。

发病后，患者[有无自行服药，药物名称及效果]，被家属急送至[当地医院名称，如“我院急诊”或“XX医院”]，行头颅CT检查示：[CT结果，如“右侧基底节区脑出血，量约XXml”]。为求进一步诊治，收入我科。患者自发病以来，精神状态[嗜睡/萎靡/清醒]，食欲[差/可/正常]，睡眠[差/可/正常]，大小便[正常/失禁/未解]，近期体重[无明显变化/减轻/增加]。

四、既往史

平素健康状况：[良好/一般/较差]。

疾病史：

*高血压病：[有/无]，病史[XX年]，最高血压[XXX/XXmmHg]，平素服用[降压药物名称，如“硝苯地平缓释片”、“厄贝沙坦”等]，血压控制[良好/一般/差，具体范围]。

*糖尿病：[有/无]，病史[XX年]，平素[饮食控制/口服降糖药/胰岛素治疗]，血糖控制[良好/一般/差，空腹及餐后血糖范围]。

*脑血管病：[有/无]，如“脑梗死”病史[XX年]，具体部位及遗留症状。

*心脏病：[有/无]，如“冠心病”、“心房颤动”等，治疗情况。

*高脂血症：[有/无]，治疗情况。

*其他重要疾病：如肝炎、结核、肾病、血液病等。

外伤手术史：[有/无]，[如“XX年因XX行XX手术”，或“XX年XX部位外伤史”]。

输血史：[有/无]，[时间及原因]。

过敏史：[有/无]，[具体过敏原及表现]。

预防接种史：按国家规定预防接种。

五、个人史

出生地及长期居住地：[同前或其他]。生活习惯：有无吸烟史[有/无]，[XX年，平均XX支/日，已戒XX年/未戒]；有无饮酒史[有/无]，[XX年，平均XX两/日（白酒/啤酒/红酒），已戒XX年/未戒]。有无冶游史、毒品接触史。职业及工作条件：[简述]。有无粉尘、毒物接触史。

六、婚育史

结婚年龄：[XX岁]，配偶健康状况：[良好/患XX疾病]。育有[子女人数]，子女健康状况：[良好/患XX疾病]。

（女性患者加月经史：初潮年龄XX岁，周期XX天，经期XX天，末次月经日期XXXX年XX月XX日，或绝经年龄XX岁。经量[正常/多/少]，颜色[正常/暗红/鲜红]，有无痛经。）

七、家族史

父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似疾病史（如高血压、糖尿病、脑血管病），有无遗传病史、传染病史。已故亲属注明死因及年龄。

八、体格检查

一般情况：体温：XX.XX℃，脉搏：XX次/分，呼吸：XX次/分，血压：XXX/XXmmHg（左上肢/右上肢）。身高：XXXcm，体重：XXkg。发育正常，营养[良好/中等/差]，神志[清楚/嗜睡/昏睡/昏迷]，精神[可/萎靡/烦躁]，查体[合作/不合作/欠合作]。

皮肤黏膜：色泽正常，弹性可，无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣、肝掌。浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀，无压痛、包块。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约XXmm，对光反射[灵敏/迟钝/消失]。耳鼻咽喉未见异常分泌物，乳突无压痛。口腔黏膜无溃疡，牙齿[正常/缺如]，舌质[淡红/红/绛紫]，苔[薄白/白腻/黄腻]，伸舌[居中/左偏/右偏]。

颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉[无怒张/怒张]，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，听诊呼吸音[清/粗]，[未闻及/可闻及干湿性啰音]。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内/外XXcm，搏动范围正常。心界[不大/向左下扩大等]。心率XX次/分，律[齐/不齐]，各瓣膜听诊区[未闻及/可闻及收缩期/舒张期杂音，性质及传导方向]。

腹部：平软，无压痛、反跳痛