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临床实践病例分析与诊疗建议

一、病例介绍

（一）主诉与现病史

患者男性，老年，因“进行性乏力、纳差伴双下肢水肿一月余，加重一周”入院。患者一月前无明显诱因下出现全身乏力，活动耐力较前明显下降，日常活动即感疲惫。同时伴有食欲减退，进食量约为平日一半，无明显恶心呕吐。双下肢逐渐出现对称性凹陷性水肿，自踝部向上蔓延至小腿中段，休息后可部分缓解。一周前上述症状加重，伴轻微咳嗽，咳少量白色黏痰，无发热、胸痛、咯血，无腹痛、腹泻，无尿频尿急尿痛。为求进一步诊治收入院。

（二）既往史与个人史

既往有高血压病史十余年，最高血压160/90mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片”，血压控制尚可。有2型糖尿病史八年，口服“二甲双胍”，血糖控制不详，未规律监测。否认冠心病、慢性支气管炎等病史。否认肝炎、结核等传染病史。吸烟三十余年，每日约十支，已戒烟五年。少量饮酒史。

（三）体格检查

T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，体型中等。皮肤黏膜略苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈，未见明显怒张。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿，可达膝关节下方。神经系统检查未见明显异常。

（四）辅助检查

入院急查：血常规：血红蛋白95g/L，红细胞计数3.2×1012/L，红细胞压积29%，平均红细胞体积、平均血红蛋白量及浓度均在正常范围下限。白细胞计数及分类正常。血小板计数正常。

尿常规：尿蛋白（++），尿糖（+++），酮体（-）。

空腹血糖11.8mmol/L。

肝肾功能：ALT、AST轻度升高（均低于正常上限两倍），总胆红素正常。血肌酐130μmol/L（入院前三个月体检为100μmol/L），尿素氮9.5mmol/L。白蛋白28g/L，球蛋白正常。

电解质：血钾3.4mmol/L，血钠130mmol/L。

BNP800pg/ml（正常100pg/ml）。

心电图：窦性心律，ST-T段未见动态演变。

胸部X线片：心影略增大，肺门影浓，双肺纹理增多、模糊，双下肺可见片絮状模糊影，考虑间质性改变可能。

二、病例分析与讨论

（一）初步诊断考虑

结合患者的主诉、现病史、既往史及初步的辅助检查结果，入院时我们面临的是一个老年男性，有多系统受累表现：慢性基础疾病（高血压、糖尿病）、进行性乏力纳差、水肿、低蛋白血症、贫血、蛋白尿、肾功能轻度受损、电解质紊乱（低钠低氯低钾）、BNP升高及胸部影像学异常。

初步诊断考虑方向：

1.慢性心力衰竭急性加重？（依据：水肿、颈静脉充盈、BNP升高、胸片肺淤血表现、高龄、高血压史）

2.2型糖尿病（血糖控制不佳）、糖尿病肾病？（依据：糖尿病史、蛋白尿、肾功能异常、贫血、低蛋白血症）

3.营养不良（蛋白质-能量营养不良）（依据：纳差、乏力、低蛋白血症、贫血）

4.肺部感染？（依据：咳嗽、咳痰、胸片异常）

5.电解质紊乱（低钠血症、低钾血症）

6.高血压病

（二）鉴别诊断思路

患者病情复杂，多系统症状并存，需要理清各症状间的因果关系，寻找核心病因。

1.心功能不全的评估：BNP升高、双下肢水肿、颈静脉充盈、胸片肺门影浓及肺纹理模糊均支持心功能不全。但患者无明显呼吸困难、端坐呼吸等典型急性左心衰表现。其心功能不全是原发性心脏疾病（如冠心病、心肌病）所致，还是其他基础疾病（如糖尿病肾病、贫血）的继发性表现？需要进一步完善心脏超声检查明确心脏结构与功能。

2.肾脏损害的原因：患者有蛋白尿、肾功能异常。糖尿病肾病是重要考虑，但其糖尿病病史八年，是否已进展至大量蛋白尿、肾功能不全阶段？需结合眼底检查（糖尿病视网膜病变常与肾病平行）、尿蛋白定量、尿微量白蛋白/肌酐比值等判断。此外，高血压肾损害、心肾综合征（心功能不全导致肾灌注不足）、药物性肾损害（是否使用过肾毒性药物）也需鉴别。患者血肌酐短期内有升高趋势，需警惕急性肾损伤或慢性肾脏病基础上急性加重。

3.低蛋白血症与贫血的原因：低蛋白血症是由于摄入不足（纳差）、丢失过多（蛋白尿）还是合成减少（肝功能受损）？贫血是肾性贫血（EPO生成不足）、营养不良性贫血（缺铁、叶酸/B12缺乏）还是慢性病性贫血？需要进一步检查血清铁、总铁结合力、铁蛋白、叶酸、维生素B12水平。

4.肺部影像学异常的解读：是心功能不全导致的肺淤血、间质性肺水肿，还是合并了肺部感染，抑或是其他间质性肺疾病？患者咳嗽咳痰症状轻微，无发热，血常规白细胞不高，需警惕非典型病原体感染或慢性炎症反应。

（三）进一步检查与结果分析

基于上述分析，入院后完善了以下检查