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急性胃炎诊断证明书

患者基本信息

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁

就诊日期：[YYYY年MM月DD日]

主诉：

因“[如：上腹部疼痛X小时/天，伴恶心、呕吐]”于[就诊日期]前来我院就诊。

现病史：

患者于[发病时间，如：X小时/天前]无明显诱因/或因[明确诱因，如：进食不洁食物/辛辣刺激食物/饮酒/服用某些药物后]出现上腹部疼痛，呈[持续性隐痛/阵发性绞痛/胀痛]，疼痛可向[腰背部/脐周]放射，伴恶心，[呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量约XX毫升，不含咖啡色液体及胆汁/未呕吐]，[伴有/不伴有]反酸、嗳气，[伴有/不伴有]发热（自测体温最高[体温，如：38.5]℃），[伴有/不伴有]腹泻（大便[次数]次/日，为稀水样便/糊状便，无脓血）。发病以来，患者精神[尚可/萎靡]，食欲[差/尚可]，睡眠[欠佳/尚可]，小便[正常/减少]。近期无明显消瘦。

体格检查：

T：[体温，如：37.5]℃，P：[脉搏，如：85]次/分，R：[呼吸，如：18]次/分，BP：[血压，如：120/80]mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神[尚可/略萎靡]，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，无脱水貌。巩膜无黄染。

浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颈部：未见异常。

胸部：心肺听诊未见明显异常。

腹部：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。上腹部[轻度/中度]压痛，[无/有轻微]反跳痛，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。Murphy征阴性。移动性浊音阴性。肠鸣音[正常/活跃/减弱]，[X]次/分。

辅助检查：

（根据实际情况选择或补充）

血常规：[如：白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高/正常]。

粪常规+潜血：[如：阴性/可见少量白细胞]。

（必要时可加做：急诊胃镜检查：[如：胃黏膜充血、水肿，散在糜烂点，符合急性胃炎表现]）。

（必要时可加做：腹部平片/超声：未见明显异常，排除消化道穿孔、梗阻及胆道疾病等）。

诊断：

急性胃炎

处理意见及建议：

1.休息与饮食：建议卧床休息，暂时禁食[X小时/1-2餐]，之后可进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、面汤、稀粥等，避免辛辣、生冷、油腻及刺激性食物，忌烟酒。

2.药物治疗：

*抑酸治疗：如[奥美拉唑/雷贝拉唑/泮托拉唑]等质子泵抑制剂，或[法莫替丁/雷尼替丁]等H2受体拮抗剂，以抑制胃酸分泌，减轻胃黏膜损伤。

*胃黏膜保护剂：如[硫糖铝混悬液/瑞巴派特片/铝碳酸镁咀嚼片]等，以保护胃黏膜，促进黏膜修复。

*对症支持治疗：若恶心、呕吐明显，可给予[甲氧氯普胺/维生素B6]等止吐药物；腹痛明显者，可酌情给予[山莨菪碱/颠茄片]等解痉止痛药物（注意排除急腹症后使用）；若伴有明显腹泻，可给予蒙脱石散等止泻药物。

*抗感染治疗：如考虑细菌感染（如血常规提示白细胞及中性粒细胞明显升高、或伴有腹泻、呕吐物/大便检查提示细菌感染），可酌情短期使用抗生素治疗。

3.病情观察：密切观察患者腹痛、恶心、呕吐等症状变化，以及体温、尿量、精神状态等一般情况。如症状持续不缓解或加重，出现呕血、黑便、高热不退、脱水明显（如口干、尿少、皮肤弹性差）等情况，应立即复诊或前往上级医院进一步诊治。

4.建议休息[X]天。

医师签名：[医师姓名]

医师职称：[如：主治医师/副主任医师]

医院/科室：[医院名称][消化内科/内科]

开具日期：[YYYY年MM月DD日]

（注：本诊断证明书仅作疾病诊断证明之用，不作为其他用途凭证。）