医院病案质量控制管理制度.docxVIP

医院病案质量控制管理制度

第一章总则

第一条为规范医院病案管理，提高病案书写质量，确保医疗信息的真实性、完整性、准确性和规范性，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，促进医院医疗质量持续改进，依据国家相关法律法规及卫生行政部门各项规章制度，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有临床、医技科室及相关职能部门，以及所有参与病案书写、整理、审核、归档、保管和利用的医务人员。

第三条病案质量控制是医院质量管理的核心组成部分，坚持“预防为主、全程监控、持续改进”的原则，实行院、科、个人三级质控管理体系。

第四条病案质量控制的目标是：确保病案书写符合国家及行业标准，客观反映医疗过程，为医疗、教学、科研、医保支付、医疗纠纷处理及医院管理提供可靠依据。

第二章组织与职责

第五条医院成立病案质量管理领导小组，由院长或分管医疗副院长任组长，医务科、质控科、病案科（或信息科病案管理部门）及各临床科室主任为成员。其主要职责是：

1.审定医院病案质量控制管理制度及相关标准。

2.统筹协调全院病案质量控制工作。

3.定期召开病案质量管理工作会议，研究解决病案质量中的重大问题。

4.组织开展病案质量监督检查与考核评估。

第六条医务科（或质控科）是病案质量控制的日常管理部门，负责：

1.组织实施病案质量控制管理制度及相关标准。

2.组织对全院医务人员进行病案书写规范及相关知识的培训与考核。

3.对运行病历和终末病历进行质量抽查、点评与反馈。

4.收集、汇总、分析病案质量数据，定期向病案质量管理领导小组汇报。

5.协调处理病案质量争议及相关投诉。

第七条病案科（或信息科病案管理部门）负责：

1.指导和督促临床科室做好病历的规范整理、及时归档工作。

2.对接收的出院病历进行完整性、规范性初步审核，对不符合要求的病历予以退回并指导整改。

3.负责病案的安全保管、有序存放和规范利用。

4.协助开展病案质量数据的统计分析工作。

第八条各临床科室主任是本科室病案质量的第一责任人，负责：

1.组织本科室人员学习并严格执行病案书写规范及医院病案质量控制管理制度。

2.指定科室质控员（通常为高年资主治医师或副主任医师），协助科主任开展本科室病案质量日常监控工作。

3.对本科室运行病历进行定期检查，对出院病历进行科内初审，确保按时按质归档。

4.针对本科室病案质量存在的问题，组织讨论，制定整改措施并落实。

第九条科室质控员职责：

1.每日抽查本科室运行病历，重点检查书写及时性、规范性及完整性，发现问题及时向主管医师反馈并督促修改。

2.协助科主任做好出院病历的科内质量把关工作。

3.收集本科室病案质量问题，定期向科主任及医务科（或质控科）汇报。

第十条各级医务人员是病案书写的直接责任人，对其书写的病案质量负直接责任，必须严格按照《病历书写基本规范》及相关要求，认真、及时、准确、完整地书写和整理病案资料。

第三章病案质量标准与要求

第十一条住院病历的建立与书写：

1.患者入院后，主管医师应在规定时间内完成住院病历（或入院记录）的书写。

2.病历内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，无错别字、自造字，语句通顺，标点正确。

3.各项记录应注明日期和时间，记录者需签全名，进修医师、实习医师书写的病历需经上级医师审阅、修改并签名。

第十二条运行病历质量控制要点：

1.及时性：首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、手术相关记录、转科记录、出院记录等均应在规定时限内完成。

2.完整性：病历首页、入院记录、病程记录、各项检查化验报告、医嘱单、护理记录、手术记录、麻醉记录等要素齐全。

3.规范性：记录内容符合《病历书写基本规范》要求，术语规范，逻辑清晰。

4.准确性：病史采集全面，体格检查细致，诊断依据充分，鉴别诊断合理，诊疗计划具体可行。

第十三条出院病历质量控制要点：

1.终末质量：出院（或死亡）记录、死亡病例讨论记录（如适用）等完成并符合规范。

2.首页信息：项目填写完整、准确，主要诊断、次要诊断、手术操作名称及编码准确无误。

3.检查检验结果：各项检查检验报告齐全，并已在病程记录中进行分析和应用。

4.医嘱执行：长期医嘱、临时医嘱执行记录完整，与病情变化及诊疗措施相符。

5.知情同意：各类知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗等）签署规范、完整。

6.整理规范：病历按规定顺序整理装订，无缺页、漏项。

第十四条病历归档要求：

1.患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时间内完成病历的整理、完善工作，并提交科主任（或科室质控员）审核。

2.