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2025年慢性病随访管理工作总结和2026年工作计划

2025年，在上级卫生健康部门指导下，我单位以“提升慢性病规范管理率、控制率”为核心目标，依托家庭医生签约服务体系，整合基层医疗卫生机构、二级以上医院及社区资源，全面推进高血压、糖尿病、冠心病等6类重点慢性病随访管理工作。全年累计管理慢性病患者23865人（其中高血压16234人、糖尿病5876人、其他慢性病1755人），较2024年增长8.2%；规范随访率从2024年的85%提升至92%，血压、血糖控制率分别从68%、62%提高至75%、69%，因慢性病急性发作导致的急诊就诊量同比下降12%，管理成效显著。

一、2025年主要工作成效与具体措施

（一）强化体系建设，构建“防-治-管”闭环管理网络

1.完善分级分类随访机制。根据患者病情风险等级（低危、中危、高危）制定差异化随访方案：低危患者每季度1次电话随访+年度健康体检；中危患者每月1次电话或面访+每半年1次家庭医生上门评估；高危患者每周1次电话随访+每季度1次专科医生联合诊疗。全年共调整风险等级4237例，其中2156例高危患者通过干预转为中危，389例中危患者转为低危。

2.推进“医防融合”协作模式。与辖区内3家二级医院建立慢性病联合管理中心，开通家庭医生与专科医生“一键转诊”通道，全年共开展联合门诊286次、远程会诊1235例次，解决基层难以处理的复杂病例（如合并严重并发症的糖尿病患者）412例，患者转诊等待时间从平均3天缩短至6小时。

（二）深化信息化支撑，提升随访精准度与效率

1.升级慢性病管理信息系统。在原有电子健康档案基础上，新增“智能随访提醒”“用药冲突预警”“指标趋势分析”模块。系统可自动抓取患者近期血压、血糖、血脂等检测数据，生成个性化随访建议（如“患者近2周空腹血糖持续＞7.8mmol/L，建议3日内安排面访并调整用药”）。全年系统触发预警信息18926条，家庭医生响应处理率100%，避免了127例因漏访导致的病情恶化事件。

2.推广智能设备辅助随访。为1.2万名患者（占总管理人数的50.3%）免费发放智能血压计、血糖仪，设备数据通过蓝牙自动同步至管理系统，实现“患者自测-数据上传-医生分析-反馈指导”全流程闭环。针对老年患者操作困难问题，培训家属或社区志愿者作为“设备助手”，累计开展操作培训68场，覆盖家属及志愿者2300余人，智能设备使用率从年初的35%提升至85%。

（三）聚焦患者需求，优化个性化干预措施

1.开展“一人一策”健康干预。针对不同患者的生活习惯、治疗依从性及并发症风险，制定包含饮食、运动、用药、心理调节的综合干预方案。例如，为426名合并肥胖的高血压患者定制“3+2”饮食计划（每日3种粗粮+2种新鲜蔬菜）和每周150分钟中等强度运动目标；为789名独居老年患者配备“健康手环”，通过定位和心率监测功能预防跌倒或突发疾病。

2.强化患者自我管理能力培养。全年组织“慢性病自我管理课堂”120场，覆盖患者及家属4500余人次，课程内容包括“如何正确测量血压”“胰岛素注射技巧”“低血糖应急处理”等实用技能。同时，建立12个“患者互助小组”，由病情控制良好的“健康达人”担任组长，定期分享管理经验。调查显示，参与小组活动的患者治疗依从性从65%提升至82%，自我管理知识知晓率从70%提高至88%。

（四）加强质量控制，完善考核评价体系

1.建立“月度抽查+季度评估+年度总结”的质量监控机制。每月随机抽取10%的随访记录进行核查，重点检查随访及时性、内容完整性（是否涵盖症状询问、体征测量、用药指导、生活方式干预）及患者满意度；每季度召开管理质量分析会，针对问题（如部分医生随访记录过于简略、对患者心理状态关注不足）开展专项培训；年度综合评估结果与家庭医生绩效挂钩，全年扣减绩效3.2万元，奖励优秀团队5万元。

2.引入患者满意度评价。通过电话回访、现场问卷等方式收集患者反馈，全年共调查患者5200人次，满意度从2024年的82%提升至89%。针对患者反映的“随访时间与工作冲突”问题，调整随访时段，提供“早8点-晚7点”弹性服务，灵活安排面访或电话随访。

二、存在的问题与不足

1.部分老年患者智能设备使用仍有障碍。尽管开展了家属培训，但仍有15%的高龄（80岁以上）患者因视力、记忆力下降，无法独立完成设备操作，需社区志愿者或家属长期协助，增加了人力成本。

2.基层医务人员专业能力参差不齐。部分年轻医生对慢性病并发症识别、多药联合使用风险评估经验不足，在处理复杂病例时依赖上级医院指导，影响随访干预的深度。

3.随访内容同质化问题未完全解决。部分家庭医生仍以“指标监测”为主，对患者心理状态（如焦虑、抑郁）、社会支