第八章-居民健康档案.pptVIP

第八章居民健康档案;居民健康档案是记录居民与居民健康有关的系统性资料。综合性医院的健康档案是采用以疾病为导向的记录方式，而基层医疗机构的居民健康档案则采用全科医疗中以问题为导向的记录。;第一节个人健康档案;一、个人健康问题记录;这种记录方法的特点是：

1）记录的是居民健康问题，与传统的以疾病为导向的病历记录内容更加全面。

2）是按照不同的健康问题分类记录，便于日后的追踪、查询。;以问题为向导的病历记录由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。;（一）基本资料;（二）健康问题目录;S(subjectivedata)：主观资料（主诉、症状、病史、家族史）

O(objectivedata)：客观资料（体征、实验室检查）

A(assessment)：评估（诊断、鉴别诊断）

P(plan)：计划（治疗、进一步诊断）;（四）病情进展记录;病情流程表是针对主要健康而设置的，其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。;（五）会诊、转诊记录

会诊、转诊是全科医生协调服务的重要手段。会诊记录与医院现行的记录方式相同，而全科医疗中的转诊是一种双向转诊。;转诊记录主要包括：

（1）病人姓名、性别、年龄和转诊时间

（2）病人主诉、简要病史、体检、辅助检查结果、初步诊断、治疗情况

（3）病人现在情况、存在的主要问题;二、周期性健康检查记录;周期性健康检查基本内容包括：

①一级预防中的计划免疫、生长发育评估、健康教育等

②为了早期发现疾病而设置的定期检查项目。;第二节家庭健康档案;家庭健康档案时记录居民健康有关的各种家庭因素及家庭健康问题的系统资料。

包括家庭基本资料、家系图、家庭生活周期健康维护表，家庭问题目录及家庭问题描述等。;一、家庭基本资料

包括家庭环境、家庭成员情况等;二、家系图

是以绘图方式表示家庭结构及家庭成员健康状况的简洁资料。;;;三、家庭主要健康问题目录及描述（一）家庭主要健康问题目录

应记录家庭成员的主要健康问题和整个家庭的主要健康问题。

家庭主要健康问题目录，包括序号、问题发生日期、问题名称等。

;（二）家庭主要健康问题描述

只针对整个家庭的问题，如家族遗传性基本、家庭危机等。

家庭问题按SOAP方式描述

;四、家庭生活周期健康维护记录

家庭生活周期健康维护表，实施以预防为导向的家庭生活周期健康管理，是社区医生体现以家庭为单位服务的重要内容。

;五、家庭功能评估记录

家庭功能评估问卷

内容

1.当遇到问题时，可以从家人中得到满意的帮助

2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式

3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持

4.我很满意家人对我表达感情的方式和对我情绪的反应

5.我很满意家人与我共度时光的方式

;若答“经常这样”得2分，“有时这样”得1分，“几乎很少”得0分。然后将5个问题得分相加，计算出总分。;第三节社区健康档案;是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及社区居民总体健康状况的系统性资料。

社区健康档案包括：社区基本资料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况等内容。;意义：;一、社区基本资料;二、社区卫生资源;三、社区卫生服务状况;1.门诊情况统计

包括门诊量、就诊率、每人每年就诊次数、门诊常见问题种类及构成等

2.转诊统计

包括转诊病人数量、患病种类即构成、转诊单位等

3.住院统计

包括住院病人数量、住院率、平均住院天数等

;人口学资料（含死亡资料）

行为生活方式资料

疾病、伤残资料

期望寿命;（一）人口学资料;（二）行为生活方式资料

（三）疾病、伤残指标

;（2）患病率;（3）疾病构成指标

（4）疾病严重程度指标;（四）期望寿命和寿命损失;第四节居民健康档案管理;居民健康档案的定义：;一、健康档案的常规管理

（一）健康档案的建立

居民健康档案通常由全科医生和社

区护士共同建立。;1、群体建档;2、个体分别建档;个人健康档案的排列顺序一般为：基本资料、主要健康问题目录、暂时性健康问题目录、主要健康问题描述、主要健康问题病情流程表、暂时性健康问题描述、周期性健康检查记录、会诊转诊记录、辅助检查资料等。;3、特殊人口特定问题建档;家庭健康资料的排列顺序为：

家庭基本资料、家系图、家