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颅内血栓诊治指南及临床应用

颅内血栓形成是神经科临床实践中常见的急症与重症，其致残率和致死率均较高，严重威胁患者生命健康及生活质量。近年来，随着循证医学证据的积累和诊疗技术的进步，国内外相关指南也在不断更新，旨在为临床医师提供更为规范、高效的诊疗策略。本文将结合最新指南要点，探讨颅内血栓的诊断思路、治疗原则及其在临床实践中的具体应用，以期为一线临床工作提供参考。

一、颅内血栓的概述与病因学新认识

颅内血栓通常指脑动脉或静脉系统内血液凝固形成栓子，导致血管狭窄或闭塞，进而引发脑组织缺血缺氧或静脉回流障碍。动脉系统血栓以缺血性脑卒中为主要表现，而静脉系统血栓则以颅内静脉窦血栓形成（CVST）为代表，两者在病因、临床表现及治疗策略上存在显著差异。

动脉血栓的主要病因及危险因素仍以动脉粥样硬化为基石，高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等传统危险因素的控制仍是一级预防和二级预防的核心。值得注意的是，近年来对动脉粥样硬化的认识已深入到炎症反应、氧化应激及遗传易感性等层面。此外，一些非传统危险因素，如睡眠呼吸暂停低通气综合征、高同型半胱氨酸血症、抗磷脂抗体综合征等，在特定人群中的筛查与干预也日益受到重视。对于青年卒中患者，还需警惕心源性栓塞（如卵圆孔未闭、心房颤动）、血管夹层、遗传性血管病（如CADASIL）及血液系统疾病等。

静脉窦血栓形成的病因则更为复杂，呈现多因素特点。经典的Virchow三要素（血流缓慢、血管壁损伤、血液高凝状态）仍是其发病的基本机制。临床上，口服避孕药、妊娠及产褥期、恶性肿瘤、感染、脱水、头部外伤及遗传性血栓形成倾向等均是明确的危险因素。近年来，对CVST病因的探索也在不断拓展，例如，一些自身免疫性疾病及新型口服抗凝药的应用与CVST的关联也开始受到关注，但相关证据仍需进一步积累。

二、诊断策略与影像学技术的优化选择

颅内血栓的早期准确诊断是改善预后的关键。其诊断需结合患者的临床表现、实验室检查及影像学证据进行综合判断。

临床表现的多样性与警惕性：动脉性血栓所致的缺血性脑卒中，常见突发的局灶性神经功能缺损，如肢体无力、言语障碍、偏身感觉异常、眩晕等，具有“急性起病、迅速达峰”的特点。而CVST的临床表现则更为多变，头痛是最常见的症状，可伴有恶心呕吐、视乳头水肿等颅高压表现，部分患者可出现癫痫发作、局灶神经功能缺损，严重者可进展为昏迷。由于CVST临床表现缺乏特异性，极易误诊或漏诊，临床医师需保持高度警惕，对不明原因头痛、颅高压症状或伴有多灶性神经功能损害的患者，应考虑到CVST的可能。

影像学检查的合理应用：影像学检查是确诊颅内血栓的主要手段。

对于动脉性血栓，头颅CT平扫是疑似脑卒中患者的首选初始检查，可快速排除脑出血。但CT对早期缺血性改变不敏感，在发病6小时内，尤其是超早期（发病3小时内），弥散加权成像（DWI）是检测缺血性病灶的金标准，能早期发现小的梗死灶。CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）可清晰显示颅内主要动脉的狭窄、闭塞或充盈缺损，为血栓定位提供重要信息。数字减影血管造影（DSA）虽仍是诊断的“金标准”，但因其有创性，更多用于介入治疗或复杂病例的鉴别诊断。

对于CVST，头颅MRI联合磁共振静脉造影（MRV）是目前诊断的首选方法。MRI能显示静脉窦内血栓的直接征象（如T1加权像等信号、T2加权像低信号的“空三角征”）及脑组织水肿、出血等间接征象；MRV则可直观显示静脉窦的充盈缺损、狭窄或不显影。CT和CT静脉造影（CTV）也可用于CVST的诊断，尤其适用于MRI禁忌或病情危重无法配合检查的患者，CTV对静脉窦的显示效果较好。

实验室检查除常规血常规、凝血功能、血糖、血脂等基础项目外，还应根据患者具体情况进行病因筛查，如感染指标、自身免疫抗体、肿瘤标志物、遗传性血栓倾向相关因子（如抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S）等。

三、治疗原则与策略的更新

颅内血栓的治疗目标是尽快恢复血流、挽救缺血脑组织、预防血栓扩展及复发，并积极处理并发症。治疗方案的选择需个体化，综合考虑血栓类型、发病时间、患者基础状况及合并症等因素。

（一）动脉性血栓（缺血性脑卒中）的治疗

1.再灌注治疗：这是急性缺血性脑卒中治疗的核心。

*静脉溶栓：rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）仍是发病4.5小时内（部分患者可延长至6小时，需严格评估）缺血性脑卒中的标准治疗方案，指南强烈推荐符合适应证且无禁忌证的患者尽早接受静脉溶栓。

*血管内治疗：对于大动脉闭塞（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段等）导致的严重缺血性脑卒中患者，在发病6小时内（部分经过严格筛选的患者可延长至24小时），机械取栓联合静脉溶栓（若符合条件）已成为标准治疗。最新指南强调了“时间就是大脑”，应尽可能缩短从发病到血管再通的时间。

2.抗血小板治疗：对于不符合